PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS
CURUG
Jl. Raya Petir Km.07 No. 30  ( 0254 ) 214216 Kecamatan Curug – Kota Serang 42171

Serang, 08 Juli 2019

Kepada Yth :
Kepala BKD Kota Serang
C.q : Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang
di-
T E M PA T

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ai Rita Nurherayati

NIP : 19790505 200902 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Perawat
Instansi : UPT Puskesmas Curug - Kota Serang

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 7 hari kerja.

Terhitung mulai Tanggal : 08 Juli 2019 s/d 15 Juli 2019
Selama Cuti Alamat saya di : “Komplek CCI 2 No 22 Margahayu Bandung“ No. HP:
087773777001
Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana mestinya.

Petugas Pengganti Hormat Saya,

Iceu Priyatni, Amd.Kep Ai Rita Nurherayati, S.Kep

NIP. 19820413 200902 2 007 NIP. 19790505 200902 2 006

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti Yang telah di ambil dalam tahun yang KEPALA UPT PUSKESMAS CURUG
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :√
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : Hj. Eneng Wulan, S.ST
5. Cuti krn Alasan Penting : NIP : 19750113 200312 2 005
6. Keterangan lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

DR. H. Ikbal, S.Pd, M.Kes

NIP. 19680304 199003 1 005