PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Curug untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Curug, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Curug untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan sayabila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Curug untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatansaya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ………………………………………………………………………………………………………. b.
………………………………………………………………………………………………………. c.
……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Curug melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

Serang, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L /P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

ALERGI :

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L /P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tindakan / terapi

Obat yang sedang dikonsumsi

2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)*
Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
*Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □Sunda □ lainnya …………
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

7) Status Generalis
a. Kepala / leher :
b. Thorax :
c. Abdomen :
d. Ekstremitas :
e. Lainnya :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. ASSESMENT
DIAGNOSA MEDIS DIAGNOSA KEPERAWATAN

(ICDX:……….)
(ICDX:……….)
(ICDX:……….)

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan

B. Rencana Diagnostik

C. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
□ lainnya :
D. Rencana Rujukan
Rujuk ke spesialis:
E. Rencana Pelayanan Terpadu / Lainnya :

F. Edukasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L /P
PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN KODE ICD X
PERENCANAAN LAYANAN Paraf
/ JAM (Subjective – Objective) (Assesment) (Planning) Petugas
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

ALERGI :

PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :

PASIEN KESEHATAN Nama Pasien : L /P
GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :………………………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………….…
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………..……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..…………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..…………………………...

2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………….. mmHg Pernafasan : ………….x/menit Nadi : ………x/menit Suhu : ……….oC
Berat Badan : ………….. kg Tinggi Badan : ……….. cm
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : ……………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : …………………..)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
4. PLANNING
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :

B. Rencana Diagnostik :

C. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...

□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
D. Rencana Layanan Terpadu :

E. Rencana Rujukan : Rujuk ke spesialis……………………………………………

F. Edukasi :

Monitoring status fisiologi dan laporan jika dilakukan tindakan :

Waktu mulai tindakan :
Waktu selesai tindakan:
Jenis anestesi :
Monitoring status fisiologi pasien :

Laporan tindakan :

Dokter Gigi Penanggung Jawab Perawat Gigi,

Pelayanan,

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

ALERGI :

IDENTITAS IBU HAMIL IDENTITAS SUAMI

PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil
Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal : Jam :
SUBYEKTIF
ANAMNESA Keluhan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT
PERSALINAN Tanggal Lahir / Umur Jenis Komplikasi
No L/P Penolong Tempat
Umur Kehamilan Persalinan Ibu Bayi

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : …………………………………
Usia pertama kali kawin : ……………………………………………………..

RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : …………………………………………… Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
HPL ………………………………………………

STATUS IMUNISASI
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
FAKTOR □ Umur < 20 tahun / > 35 tahun □ Perdarahan pervaginam pada kehamilan
RESIKO □ Nulli gravida □ Riwayat melahirkan prematur
□ Multi gravida > 4 □ Abortus 2x berturut – turut
□ Riwayat infertile > 5 tahun □ Kelahiran mati
□ Riwayat bayi besar > 4000 gr □ Bekas SC
□ Riwayat perdarahan post partum □ Malnutrisi / obesitas
□ Jarak kehamilan < 2 tahun □ Gemelli / kelainan letak bayi
□ Panggul sempit □ Mempunyai penyakit penyerta …………….
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
Kesadaran :
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg, Nadi : …………. x/menit
Frekuensi nafas : ………….. x/menit, Suhu : ………….oC
STATUS GIZI*
Tinggi Badan : ……………………. cm Berat Badan : …………………….. kg
IMT : …………………….. Lingkar Lengan : …………………….. cm
*Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.

STATUS KEBIDANAN
Tinggi Fundus Uteri : …………………
□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada

Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit

Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

ASSESMENT

Diagnosa : G…………P…………A……………Hamil………………minggu (ICD X : …………..)

……………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… ……(ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN
IMUNISASI

RENCANA
TINDAKAN /
PENGOBATAN

RENCANA □ kontrol kembali tanggal :

MONITORING □ lainnya :
RENCANA
PELAYANAN
LAINNYA

RENCANA Rujuk ke spesialis :

RUJUKAN

EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga

□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
□ Lainnya : ………………..

Dokter / Bidan

Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

ALERGI :

PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :

PASIEN IGD Nama Pasien : L /P
(diisi pada saat pasien datang ke IGD) Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No :……………………………………)
Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :………………………………..………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………….…
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………..……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..…………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..…………………………...

2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
GCS :E V M
Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
Antropometri
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)*

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
 > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
 Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
*Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

8) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □Sunda □ lainnya …………
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

9) Status Generalis
a. Kepala / leher :
b. Thorax :
c. Abdomen :
d. Ekstremitas :
e. Lainnya :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. ASSESMENT
DIAGNOSA MEDIS DIAGNOSA KEPERAWATAN

(ICDX:……….)
(ICDX:……….)
(ICDX:……….)

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan

Edukasi :

Tindak Lanjut

□Rawat Jalan □ Rawat Inap

□ Rujuk, alasan ………….. □ Menolak rawat inap, alasan…………
□ Meninggal, sebab kematian…………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

ALERGI :

IDENTITAS IBU HAMIL IDENTITAS SUAMI

PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama :
PASIEN Tgl lahir : Tgl Lahir :
KEBIDANAN Pendidikan : Pendidikan :
PERSALINAN Pekerjaan : Pekerjaan :
(diisi saat pasien datang ke Ruang Alamat : Alamat :
Persalinan) Tanggal : Jam :
SUBYEKTIF
ANAMNESA Keluhan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI □ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT
PERSALINAN Tanggal Lahir / Umur Jenis Komplikasi
No L/P Penolong Tempat
Umur Kehamilan Persalinan Ibu Bayi

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : …………………………………
Usia pertama kali kawin : ……………………………………………………..

RIWAYAT MENSTRUASI
HPHT : …………………………………………… Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
HPL ………………………………………………

STATUS IMUNISASI
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
FAKTOR □ Umur < 20 tahun / > 35 tahun □ Perdarahan pervaginam pada kehamilan
RESIKO □ Nulli gravida □ Riwayat melahirkan prematur
□ Multi gravida > 4 □ Abortus 2x berturut – turut
□ Riwayat infertile > 5 tahun □ Kelahiran mati
□ Riwayat bayi besar > 4000 gr □ Bekas SC
□ Riwayat perdarahan post partum □ Malnutrisi / obesitas
□ Jarak kehamilan < 2 tahun □ Gemelli / kelainan letak bayi
□ Panggul sempit □ Mempunyai penyakit penyerta …………….
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
Kesadaran :
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg, Nadi : …………. x/menit
Frekuensi nafas : ………….. x/menit, Suhu : ………….oC
STATUS GIZI*
Tinggi Badan : ……………………. cm Berat Badan : …………………….. kg
IMT : …………………….. Lingkar Lengan : …………………….. cm
*Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.

STATUS KEBIDANAN
Tinggi Fundus Uteri : ………………………… cm Taksiran Berat Janin : ……………….. gram
Letak punggung : □ kanan □ kiri □ lintang
Presentasi : □ kepala □ bokong
Bagian terendah : □ masuk PAP (……./……)
□ belum masuk PAP
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit His : ……………………..
Pemeriksaan Dalam (Vaginat Tuchae / VT) :

Inspekulo :
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

ASSESMENT

Diagnosa : G…………P…………A……………Hamil………………minggu (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ……
PLANNING
RENCANA
TINDAKAN /
PENGOBATAN

RENCANA
RUJUKAN □ Tidak
□ Ya, alasan rujuk…………

EDUKASI □ Proses persalinan

□ Rawat gabung
□ IMD
□ ASI eksklusif
□ Lainnya : ………………………………

Dokter / Bidan

Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

ALERGI :
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L /P
RESUME KLINIS Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

Ringkasan Perjalanan Penyakit : Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang : Terapi yang diberikan :

Diagnosis (ICD X) :

Kondisi Pulang / Rujuk : Rencana follow up :

□ Sembuh / Perbaikan □ Kontrol tanggal :…………

□ Rujuk, alasan ……….. □ Lainnya : …………..

Kondisi saat dirujuk : stabil / tidak stabil*

CATATAN :
□ Atas Permintaan Sendiri (APS)
□ Meninggal
□ Lain – lain ………..

Terapi Pulang :

No. Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Serang, ………………………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

No Rekam Medik :
Nama Pasien : L /P
LEMBAR MONITORING PASIEN Tanggal Lahir :
RUJUKAN Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Tanggal : Jam Berangkat : Jam Tiba :

Diagnosis :

Jam Kondisi Pasien Tanda – tanda Vital O2 Pemberian Obat Ket

TD N Rr S Nama Dosis

Serang, ………………………….
Petugas

Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

ALERGI :

No Rekam Medik :
LAPORAN TINDAKAN PEMBEDAHAN Nama Pasien : L /P
DAN MONITORING STATUS Tanggal Lahir :
FISIOLOGI PASIEN Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Tanggal : Jam mulai : Jam Selesai :

Diagnosis awal (sebelum dilakukan pembedahan) :

Jenis Pembedahan : Teknik Anestesi :

Uraian tindakan pembedahan :

Monitoring status fisiologi pasien :

No Nama Obat yang Digunakan

dan Tindakan Pembedahan Dosis Waktu Tanda Vital
yang Dilakukan Tensi Nadi RR Suhu
1 Sebelum
Anastesi/
Sebelum
Tindakan
Pembedahan
2 Setelah Anastesi

3 Selama Tindakan
Pembedahan

4 Setelah Tindakan
Pembedahan

Diagnosis akhir (setelah dilakukan pembedahan) :

Dokter Asisten Dokter

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

No Rekam Medik :
Nama Pasien : L /P
LEMBAR KOMUNIKASI INFORMASI Tanggal Lahir :
DAN EDUKASI PASIEN Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)

Tgl/ Pemberi Penjelasan Pasien / Keluarga

Uraian Penjelasan / Isi Komunikasi
Jam Nama Paraf Nama Paraf
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

No Rekam Medik :
HASIL PEMERIKSAAN Nama Pasien : L /P
LABORATORIUM Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Tanggal : Jam Pengambilan sampel : Jam Selesai :

Jenis Pemeriksaan : Biasa / Cito* (coret salah satu)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin gr/dl Lk : 14,0 - 16,0
Pr : 12,0 - 14,0
Hematokrit % Lk : 40 - 48
Pr : 37 - 43
Trombosit /ul 150.000 - 450.000
Leukosit /ul 5.000 - 10.000
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu mg/dl < 200
Gula Darah Puasa mg/dl < 110
Gula Darah 2 Jam PP mg/dl < 200
Asam Urat mg/dl Lk : 3,4 – 7,0
Pr : 2,4 - 5,7
Kolesterol mg/dl < 200
IMUNO SEROLOGI
Golongan Darah
Siphylis Negatif
HbsAg Negatif
HIV Negatif
Widal S. Typhi O : Negatif
S. Typhi H :
S. Paratyphi AO :
S. Paratyphi BO :
S. Paratyphi CO :
LAIN-LAIN
Bakteri Tahan Asam Negatif
PP Test
Protein Urin Negatif
Uji Kertas Lakmus

Catatan :

Petugas,

Nama dan Tanda Tangan