RS.

Grandmed Nama :
Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Tgl. Lahir: L/P
Telp.: 061-7955114 Fax. 061-79549 No. RM :
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

FORMULIR REAKSI TRANSFUSI DARAH

Dokter Pengirim  Rawat Inap  Rawat Jalan

Tgl/Date :
Untuk Advis diagnosa dan terapi, manajemen dan sangkaan akan reaksi transfusi, hubungi dokter jaga ruangan
Instalasi : Tanggal :
Diagnosa Klinis :
Produk Darah : Waktu Permintaan :
No. kantong : Vol. transfusi : ml
Clerical Check : Temperatur dalam 24 jam selama transfusi :
Pasien ID Ya/Tidak Demam  Tidak demam (<37,5C) 
Bag Darah Ya/Tidak
Record Transfusi Darah Ya/Tidak
Vital sign Waktu Temperatur H.R B.P Pulse
Pre reaksi alergi
Waktu terjadi reaksi
Obat Premedikasi
a. Antipiretik b. Antihistamin c. Steroid d. Diuretik
Tanda dan Gejala
Demam Pusing Kejang
Sesak Nafas Menggigil Sakit kepala
Nyeri Dada Gatal – gatal Mual – mual
Lower Back Pain Bentol – bentol Muntah
Lain – lain Urine gelap Perdarahan dari luka atau IV

Pemberian Darah yang diberikan dibawah 12 jam

Donor unit Tipe Darah Tanggal Waktu Vol. darah yg Reaksi Ya/Tidak
Mulai Selesai masuk

Dokter Pengirim
Nama : Telp Hp :
Tanda tangan : Tanggal :

Pertimbangan : NB :
 Indikasi transfusi darah jika Hb, 7 gt/dl  Formulir dikembalikan ke unit BDRS bila terjadi atau
 Akhir transfusi cukup sampai Hb ± 10 gt/dl tidak terjadi reaksi pada saat transfusi
 Data pasien wajib diisi