Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133707020519P000186

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
BULANGAN HAJI(13370702)
133707020519P000186
KAB. PAMEKASAN(0208)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD dr. H. SLAMET M PAMEKASAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARAIT Umur : 81 Tahun : 06-Sep-1937

No. Kartu BPJS : 0001410143444 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Gastric ulcer, acute with haemorrhage (K25.0),
Haematemesis (K92.0), Melaena (K92.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 30 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-May-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00;14:05 - 21:00 dr. FARAH DIBA

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Aug-2019