PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
RSIA PRATIWI
Dengan
Drg. Annisa Amalia

No. : ...../PKS – RSIAP/IV/2019

Perjanjian Kerjasama ini (selanjutnya disebut dengan “Perjanjian”) ditandatangani di

Tangerang pada hari Selasa tanggal 09-04-2019 (Sembilan) bulan April tahun 2019 (dua
ribu sembilan belas) oleh dan antara :
1. dr. Yunita Tri Pratiwi, MARS dalam jabatannya selaku Direktur RSIA PRATIWI,
bertindak sebagai kuasa Direksi Persero Terbatas PT. SOETI PRATIWI, berkedudukan
di Jalan RHM Noeradji No. 42 Kota Tangerang, Selanjutnya akan disebut “Pihak
Pertama”.

2. Drg. Annisa Amalia beralamat di Jl. Flamboyan Blok E8 No.4 Perumahan Harapan Kita
RT06/06 Kelurahan Bencongan Indah Kecamatan Kelapa Dua Kabupaten Tangerang
Banten 15810, Selanjutnya akan disebut “Pihak Kedua.”

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya akan disebut “Para
Pihak”.

Dengan ini Para Pihak menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :

1. Bahwa Pihak Pertama adalah pihak yang dalam menjalankan usahanya, RSIA PRATIWI
memerlukan seorang tenaga medis (dokter) dalam memberikan pelayanan medis dan
tindakan medis dalam bidang keahliannya.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah seorang dokter Spesialis Gigi yang telah memenuhi
persyaratan dan kriteria yang ditentukan oleh Pihak Pertama, bersedia dan menyanggupi
untuk menjalankan Pelayanan Profesi pada Pihak Pertama.
3. Bahwa Para Pihak mempunyai kapasitas sebagai mitra usaha yang dalam Perjanjian ini
tunduk pada ketentuan yang diatur dalam Kitab Undang-undang Hukum Perdata dan
bukan sebagai perjanjian Ketenagakerjaan.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk membuat
mengikatkan diri, menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut dibawah ini.
 Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit adalah RSIA PRATIWI yang berkedudukan di Karawaci Tangerang
2. Perseroan adalah badan usaha Perseroan Terbatas yang bernama PT. SOETI
PRATIWI yang menaungi dan memiliki Rumah Sakit
3. Direktur adalah Pimpinan tertinggi di RS yang bertindak untuk dan atas nama
Perseroan sebagai Kuasa Direksi dalam menjalankan sehari-hari sebagai
manajemen (pengelola)
4. Dokter Spesialis adalah tenaga medis yang melaksanakan profesinya di RSIA
PRATIWI
5. Jasa medik adalah honorarium yang diterima oleh dokter atas pelayanan profesi
yang dilakukan yang besarnya akan ditetapkan oleh RSIA PRATIWI berdasarkan
kesepakatan bersama.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Pelayanan Medis yang dimaksud mencakup :

Pemberian pelayanan di unit-unit pelayanan medis dalam lingkungan RSIA PRATIWI
termasuk di unit Penunjang Medis.
2. Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud ayat (1) dilengkapi dengan fasilitas
pelayanan kesehatan, termasuk sarana, rekam medik (medikal record), alat-alat
kesehatan, fasilitas penunjang medis, tenaga kesehatan dan obat-obatan sesuai
formularium RSIA PRATIWI oleh Pihak Pertama

Pasal 3
JAMINAN KUALITAS PELAYANAN MEDIS

1. Pihak Pertama akan secara rutin meningkatkan keterampilan tenaga medis dan tenaga
penunjang medis dengan pendidikan berkelanjutan dan selalu menjaga agar alat
penunjang untuk pengelolaan pasien tetap berfungsi dengan baik.
 Pasal 4
JADUAL PELAYANAN MEDIS

1. Tindakan Pelayanan gawat darurat dilakukan oleh pihak kedua setiap waktu (24jam)
pada saat diperlukan.
2. Pihak Kedua menjalankan pelayanan medis pada:
No Hari Jam
1 Selasa 08.00 s.d 12.00
2 Kamis 08.00 s.d 12.00
3 Jumat 08.00 s.d 12.00

3. Apabila Pihak Kedua dalam menjalankan pelayanan medis tidak sesuai jadual yang
ditentukan, maka Pihak Pertama dapat melakukan peninjauan ulang jadual tersebut

Pasal 5
PENGGANTIAN PELAKSANAAN TUGAS

Apabila Pihak Kedua berhalangan hadir memberikan pelayanan medis maka Pihak Kedua
harus menginformasikan kepada Pihak Pertama dan memberikan penggantian tenaga
dalam hal pelayanan medis kepada Pihak Pertama

Pasal 6
PERSYARATAN ADMINISTRASI

Dalam menjalankan Profesinya, Pihak Kedua diwajibkan untuk memiliki SIP di RSIA
PRATIWI atau proses kepengurusan berkas telah memasuki fase pengesahan oleh dinas
terkait yang telah dikeluarkan atau diproses oleh pihak yang berwenang.

Pasal 7
JASA MEDIK

1. Pihak Kedua berhak mendapatkan jasa medik dalam setiap pelaksanaan Profesinya
sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (1)
2. Besarnya jasa medik ditentukan sesuai dengan pelayanan yang diberikan sebesar 45%
dari tarif jasa tindakan pasien umum dan BPJS
3. Pihak Kedua mendapat guaranty fee sebesar Rp. 50.000., - setiap kedatangannya
4. Guaranty fee akan diberikan secara proporsional disesuaikan dengan kehadiran pada
jadwal praktek atau menggantikan jadwal praktek dokter lainnya

Pasal 8
PEMBAYARAN JASA MEDIK

1. Pembayaran jasa medik Pihak Kedua oleh Pihak Pertama dilakukan setiap bulannya
paling lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
2. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka jasa medik akan diberikan
pada hari kerja berikutnya

Pasal 9
PERTANGGUNG JAWABAN PADA PIHAK KETIGA

1. Dalam hal terjadi masalah etik dan disiplin profesi di dalam lingkungan rumah sakit,
maka akan diselesaikan oleh manajemen rumah sakit
2. Apabila ada tuntutan pihak ketiga yang menyangkut pelayanan maka kasusnya akan
diaudit oleh manajemen untuk ditentukan ada tidaknya pelanggaran

Pasal 10
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk waktu 1(satu) tahun sejak penandatanganan Perjanjian
atau akan berakhir pada tanggal 09 (Sembilan.) bulan April 2020 (dua ribu Dua Puluh)
2. Perjanjian akan berakhir sebelum waktunya apabila :
a. Pihak Kedua mengundurkan diri
b. SIP Pihak Kedua tidak bisa diperpanjang oleh yang berwenang
c. SIP di RSIA PRATIWI Pihak Kedua tidak berlaku lagi dan tidak diperpanjang
sebagaimana mestinya
 d. Pihak Kedua tidak mampu lagi menjalankan pelayanan profesi sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki yang akan ditentukan oleh Manajemen
3. Perjanjian ini bisa diperpanjang tanpa perubahan pasal-pasal atau penambahan pasal
baru yang disepakati kedua pihak minimal 1(satu) bulan sebelum berakhir.

Pasal 11
KEWAJIBAN MENTAATI KODE ETIK KEDOKTERAN &
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

1. Pihak Kedua dalam menjalankan profesinya mentaati etik, disiplin kedokteran dan
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undang.
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap pasal 11 ayat I maka akan menjadi tanggung
jawab Pihak Kedua, dan Pihak Pertama dibebaskan dari tanggung jawab

Pasal 12
FORCE MAJEURE

1. Suatu pihak tidak bertanggung jawab pada pihak lainya atas terjadinya kegagalan
dalam perjanjian ini apabila diakibatkan oleh Force Majeure
2. Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian ini adalah suatu kejadian diluar
kemampuan para pihak antara lain : gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran,
epidemik, pemogokan masal, perang, huru hara, dan peraturan pemerintah yang
kesemuanya langsung berhubungan dengam pelaksanaan perjanjian ini.
3. Dalam har terjadinya Force Majeure tersebut pihak yang bersangkutan wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 7 x 24 jam
sejak terjadinya Force Majeure. Apabila dalam waktu tersebut pihak yang
bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak lainnya, maka Force Majeure
dianggap tidak pernah terjadi.
4. Atas pemberitahuan pihak yang bersangkutan ini, pihak lainnya akan menerima atau
menolak secara tertulis keadaam Force Majeure paling lambat 7 x 24 jam.
5. Force Majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya Force
Majeure.

Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Dalam hal terjadi perselisihan diantara Para Pihak didalam melaksanakan Perjanjian
ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan terlebih dahulu dengan cara
musyawarah dan kekeluargaan
2. Apabila dengan cara tersebut ayat (1) tetap tidak diperoleh kesepahaman dan
penyelesaian, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur mediasi
atau arbitrase terlebih dahulu.
3. Apabila dengan cara tersebut ayat 2(dua) tetap tidak berhasil, barulah Para Pihak
sepakat menyelesaikan melalui alur hukum yang berlaku.
4. Didalam memilih domisili hukum, Para Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum
yang tetap dan Spesialis pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kota Tangerang.

Pasal 14
PENUTUP

1. Para Pihak menyatakan telah mengerti dan memahami semua isi Perjanjian ini dan
menyatakan bahwa tidak ada janji-janji atau ketentuan-ketentuan lain yang diatur
selain yang tercantum pada perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang keduanya asli dan bermaterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang,09 April 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Yunita Tri Pratiwi, MARS Drg. Annisa Amalia