Rekap SMD

RT003 / RW006
AKSES PELAYANAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
NO INDIKATOR A B
1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya 41 0
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan yang ada 4 25
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan 0 19
4 Apakah keluarga anda adalah peserta 39 0
KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR A B
1 Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil 2 29
2 Dimanakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan 10 0
3 Apakah selama hamil, ibu mendapatkan buku KIA 8 0
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali 8 0

5 Siapakah rencana penolong persalinan ibu hamil tersebut 0 7
6 Dimana rencana ibu hamil tersebut melahirkan 4 6
7 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan 0 4
8 Bagaimana riwayat persalinan ibu 6 3
9 Apakah selama hamil, pernah mengikuti kelas ibu hamil 3 5
KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anak balita anda memiliki buku KIA atau KMS 22 4
2 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( < 2500 gram) 1 22
Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8x per tahun) di Posyandu
3 (keluarga yang mempunyai Balita) 23 1
Apakah dalam keluarga ada/mempunyai anak balita yang mengalami

4 masalah tumbuh kembang yang tidak sesuai dengan umur anak 1 22
5 Bila ya, apakah anak tersebut sudah mendapat penanganan 2 6
GIZI
NO INDIKATOR A B
Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang / BGM /
1 Buruk 0 24
2 Apakah keluarga anda biasa makan 3x sehari 24 0
3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu 9 22

4 Berapa kali anda mengonsumsi sayur dalam satu hari 0 9
5 Berapa kali anda mengonsumsi buah dalam satu hari 11 17
Apakah menurut anda pemberian tablet tambah darah untuk remaja putri
6 diperlukan 14 10
7 Apakah balita anda mendapatkan vitamin A 18 2
KELUARGA BERENCANA
NO INDIKATOR A B
1 Apakah Anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi 15 14
2 Berapa usia anda saat menikah 1 27
PROGRAM IMUNISASI
NO INDIKATOR A B
1 Apakah dengan imunisasi dapat menurunkan angka penyakit 0 27
2 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap usia 0 - 9 bulan 26 3
3 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi booster 18 - 24 bulan 21 9
Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi booster untuk anak sekolah
4 (kelas 1,2,3) 22 9
PROGRAM HIV
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anda mengetahui tentang HIV 21 2
2 Apakah pernah ada pemeriksaan HIV di wilayah tempat saudara 18 2
Apakah anda mengetahui bahwa ibu hamil wajib melakukan pemeriksaan
3 HIV 22 0
4 Apakah anda atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan HIV 9 16

5 HIV menular dengan cara, kecuali 1 0
PROGRAM TB PARU
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anda tahu TB dapat disembuhkan 16 7
2 Pencegahan penularan penyakit TB bisa dilakukan dengan cara, kecuali 6 7

apakah anak balita yang kontak dengan penderita TB perlu diberikan
3 pencegahan selama 6 bulan 14 4
Apakah anda tahu bahwa pengobatan TB diberikan secara gratis di wilayah
4 tempat anda tinggal 12 8
5 Apakah anda mengetahui ada pemeriksaan TBC Paru (dahak) di Puskesmas 10 9
KESEHATAN LANSIA
NO INDIKATOR A B
1 Apakah dalam keluarga terdapat lansia (umur diatas 45 tahun) 7 15
2 Jika Ya, Apakah lansia tersebut mendapat perhatian atau dukungan 9 4
3 Apakah lansia yang ada dalam keluarga bisa melakukan kegiatan 7 5
4 Apakah ditempat anda terdapat Posyandu lansia 11 3
5 Penyakit apakah yang pernah dialami lansia 3 0
6 Apakah ada obat yang diminum rutin oleh lansia 7 4
SURVEILANS
NO INDIKATOR A B
1 Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 10 12
2 Diare (gejala : BAB cair > 3 kali / hari) 1 19
3 Hipertensi/darah tinggi (hejala : pusing, tek.darah tinggi > 120/80 mmHg) 1 14

Demam berdarah (gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik2 merah
4 pada kulit, mimisan) 0 20
TBC/Flek paru (gejala : batuk lama lebih dari dua minggu, keringat dingin
5 malam hari) 0 20
6 Demam typus (gejala : panas disertai nyeri perut) 0 20
7 Gatal - gatal 0 20
8 Campak 4 14
Hepatitis (gejala : nyeri perut disertai warna kuning pada mata, kencing
9 seperti the) 1 0
10 varicella / cacar air 2 18
Diabetes mellitus / penyakit gula (gejala : banyak minum, cepat lapar,sering
11 kencing, gula darah > 120 mg/dl) 1 18
12 Pneumonia balita (gejala : sesak nafas, panas, dan batuk) 1 9
PENYEHATAN LINGKUNGAN
NO INDIKATOR A B
1 Berapakah luas bangunan rumah keluarga yang ditempati
Pembuangan kotoran / jamban keluarga (Syarat : kondisi

dinding,lantai,pencahayaan,jarak resapan dengan sumber air bersih min. 10
2 M, Ketersediaan air bersih, jamban, leher angsa dan memiliki septic tank) 6 8
3 Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber energi yang 21 1
4 Kualitas air bersih yang dipakai sehari - hari 17 3
5 Posisi kamar mandi di rumah 22 0
6 Lantai kamar mandi 0 19
7 Pembuangan limbah kamar mandi 0 0
8 Pembuangan sampah rumah tangga 4 15
9 Pembuangan air limbah dapur 11 9
10 Jendela 10 8
11 Ventilasi 23 0
12 Lantai rumah 1 1
13 Ruang tidur 23
14 Atap rumah 23
15 Langit - langit rumah : (mayoritas ruangan) 2 10
16 kandang ternak 8 4
17 jenis hewan ternak 12 0
Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (pemberantasan Sarang
18 Nyamuk) minimal 1 minggu sekali 10 9
19 Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar (BAB) di WC 22 0
20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya 22 0

Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah - pilah sesuai jenisnya
21 (organik, anorganik, sampah lainnya) 6 14
TOGA
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anda memahami manfaat tanaman obat keluarga 14 7
2 Apakah anda mempunyai TOGA seperti : jahe,kunyit,kencur 9 5
Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / kesehatan tubuh
3 sehari - hari 8 12
Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
4 seperti flu, masuk angin,batuk 10 13
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
NO INDIKATOR A B
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok 18 6
Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
2 sebelum makan 17 6
3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari 22 1
4 Apakah anggota keluarga anda yang minum miras / alkohol/NARKOBA 4 20

5 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x sehari 22 1
Apakah keluarga anda biasa minum obat dengan air yang dimasak terlebih
6 dahulu 17 6
7 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan setelah BAB 19 4
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu 24 0
Apakah keluarga anda biasa melakukan atifitas fisik / olahraga minimal 30
9 menit tiap hari 12 10
10 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah / menyapu tiap hari 24 0

Apakah keluarga anda biasa membukan jendela saat pagi hari atau minimal
11 setengah hari 23
EKONOMI
NO INDIKATOR A B
Berapakah rata - rata penghasilan seluruh penghasilan seluruh anggota
1 keluarga dalam satu bulan 6 17
Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk kebutuhan
2 keluarga 5 18
3 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan 2 22
4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan 0 24

5 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya rekreasi 0 23
KESEHATAN REMAJA
NO INDIKATOR A B
1 Kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang 2 15
Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
2 kesehatan tentang narkoba dan seks bebas 6 11
3 Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra / putri 2 16
4 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah 16 1
Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
5 kesehatan dalam 6 bulan terakhir 2 15
6 Apakah terdapat organisasi remaja ditempat anda 3 15
7 Apakah organisasi remaja ditempat anda masih aktif 1 16
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO INDIKATOR A B
1 Apakah terdapat Posbindu PTM di tempat anda 12 4
2 Apakah warga usia 15 tahun lebih memanfaatkan Posbindu PTM 7 9
3 Faktor resiko PTM yang dialami 4 3
C D E
0 1
1 1
19 0
0 0
C D E
0
0
C D E
C D E
19
3
C D E
C D E
C D E
0 0 24
C D E
3 5
C D E
5 1 3
C D E
C D E
4
0
1
0
3 0
19 3 0
3
3
14 5 0
0
0 9
9 0
0 4
C D E
C D E
C D E
C D E
1 1
C D E
1
8 0
RT002 / RW006
NO INDIKATOR A B
1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya 20
4 Apakah keluarga anda adalah peserta 18
KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR A B
2 Dimanakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan 11


8 Bagaimana riwayat persalinan ibu 6
KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR A B

GIZI
NO INDIKATOR A B
1 Buruk 0 19
2 Apakah keluarga anda biasa makan 3x sehari 20

4 Berapa kali anda mengonsumsi sayur dalam satu hari 9
6 diperlukan 16 5
KELUARGA BERENCANA
NO INDIKATOR A B
PROGRAM IMUNISASI
NO INDIKATOR A B
2 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap usia 0 - 9 bulan 20 3
4 (kelas 1,2,3) 17 6
PROGRAM HIV
NO INDIKATOR A B
3 HIV 5 3

5 HIV menular dengan cara, kecuali 4
PROGRAM TB PARU
NO INDIKATOR A B


KESEHATAN LANSIA
NO INDIKATOR A B
SURVEILANS
NO INDIKATOR A B

5 malam hari) 21
6 Demam typus (gejala : panas disertai nyeri perut) 21
7 Gatal - gatal 1 20
8 Campak 0 17
9 seperti the) 0 1
11 kencing, gula darah > 120 mg/dl) 18
NO INDIKATOR A B

3 Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber energi yang 21
6 Lantai kamar mandi 18
7 Pembuangan limbah kamar mandi 2
10 Jendela 10 11
11 Ventilasi 18 4
12 Lantai rumah 3 1
13 Ruang tidur 17 2
14 Atap rumah 16 2
20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya 21

TOGA
NO INDIKATOR A B
NO INDIKATOR A B
3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari 19

5 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x sehari 23
6 dahulu 23 1
7 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan setelah BAB 21 2
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu 21
10 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah / menyapu tiap hari 23
11 setengah hari 23
EKONOMI
NO INDIKATOR A B
2 keluarga 0 8

KESEHATAN REMAJA
NO INDIKATOR A B
7 Apakah organisasi remaja ditempat anda masih aktif 15
NO INDIKATOR A B
C D E
1 0
0 6
11 0
3
C D E
C D E
C D E
13
1 1
C D E
C D E
C D E
C D E
1 1
C D E
6 0 1
C D E
C D E
1
1
5
20 1
1
2
10 2 2
0
1 13
21
2 0
22
C D E
C D E
C D E
C D E
C D E
4 1
RT002 / RW007
NO INDIKATOR A B
KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR A B
1 Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil 22
2 Dimanakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan 9 12


9 Apakah selama hamil, pernah mengikuti kelas ibu hamil 20
KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anak balita anda memiliki buku KIA atau KMS 20
3 (keluarga yang mempunyai Balita) 20

4 masalah tumbuh kembang yang tidak sesuai dengan umur anak 20
5 Bila ya, apakah anak tersebut sudah mendapat penanganan 17
GIZI
NO INDIKATOR A B
1 Buruk 3 20

5 Berapa kali anda mengonsumsi buah dalam satu hari 22
6 diperlukan 9 15
7 Apakah balita anda mendapatkan vitamin A 23
KELUARGA BERENCANA
NO INDIKATOR A B
PROGRAM IMUNISASI
NO INDIKATOR A B
2 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap usia 0 - 9 bulan 21
3 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi booster 18 - 24 bulan 20
4 (kelas 1,2,3) 14 6
PROGRAM HIV
NO INDIKATOR A B
2 Apakah pernah ada pemeriksaan HIV di wilayah tempat saudara 22
3 HIV 22
4 Apakah anda atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan HIV 22

5 HIV menular dengan cara, kecuali
PROGRAM TB PARU
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anda tahu TB dapat disembuhkan 22

3 pencegahan selama 6 bulan 22

KESEHATAN LANSIA
NO INDIKATOR A B
3 Apakah lansia yang ada dalam keluarga bisa melakukan kegiatan 20
5 Penyakit apakah yang pernah dialami lansia 20
6 Apakah ada obat yang diminum rutin oleh lansia 20
SURVEILANS
NO INDIKATOR A B
2 Diare (gejala : BAB cair > 3 kali / hari) 22

5 malam hari) 22
7 Gatal - gatal 22
8 Campak 22
9 seperti the)
NO INDIKATOR A B

2 M, Ketersediaan air bersih, jamban, leher angsa dan memiliki septic tank) 21
4 Kualitas air bersih yang dipakai sehari - hari 22
5 Posisi kamar mandi di rumah 22
7 Pembuangan limbah kamar mandi
9 Pembuangan air limbah dapur 21
10 Jendela 17 5
11 Ventilasi 22
12 Lantai rumah
13 Ruang tidur 21
14 Atap rumah 15
15 Langit - langit rumah : (mayoritas ruangan)
19 Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar (BAB) di WC 22

21 (organik, anorganik, sampah lainnya) 22
TOGA
NO INDIKATOR A B
NO INDIKATOR A B
2 sebelum makan 22
4 Apakah anggota keluarga anda yang minum miras / alkohol/NARKOBA 23

6 dahulu 21 2
7 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan setelah BAB 22
11 setengah hari 23
EKONOMI
NO INDIKATOR A B
2 keluarga 9 14

5 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya rekreasi 22
KESEHATAN REMAJA
NO INDIKATOR A B
1 Kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang
6 Apakah terdapat organisasi remaja ditempat anda 20
NO INDIKATOR A B
C D E
8
5
C D E
C D E
C D E
3
C D E
C D E
C D E
20
C D E
2
C D E
C D E
C D E
7
22
10 11
8
22
8
C D E
C D E
C D E
C D E
19
C D E
2
RT 004 / RW 005
NO INDIKATOR A B
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan 5
KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR A B
3 Apakah selama hamil, ibu mendapatkan buku KIA 7
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali 7

5 Siapakah rencana penolong persalinan ibu hamil tersebut 7
7 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan 4

KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR A B
2 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( < 2500 gram) 5

5 Bila ya, apakah anak tersebut sudah mendapat penanganan
GIZI
NO INDIKATOR A B
1 Buruk 7
3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu 4

5 Berapa kali anda mengonsumsi buah dalam satu hari 4
6 diperlukan 3 2
KELUARGA BERENCANA
NO INDIKATOR A B
2 Berapa usia anda saat menikah 7
PROGRAM IMUNISASI
NO INDIKATOR A B
1 Apakah dengan imunisasi dapat menurunkan angka penyakit 6
3 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi booster 18 - 24 bulan 4
4 (kelas 1,2,3) 3 1
PROGRAM HIV
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anda mengetahui tentang HIV 6
2 Apakah pernah ada pemeriksaan HIV di wilayah tempat saudara 3
3 HIV 4 1

PROGRAM TB PARU
NO INDIKATOR A B
2 Pencegahan penularan penyakit TB bisa dilakukan dengan cara, kecuali 3

3 pencegahan selama 6 bulan 5

KESEHATAN LANSIA
NO INDIKATOR A B
4 Apakah ditempat anda terdapat Posyandu lansia 4
SURVEILANS
NO INDIKATOR A B

4 pada kulit, mimisan) 3
5 malam hari) 3
7 Gatal - gatal 3
8 Campak 3
9 seperti the)
10 varicella / cacar air 3
12 Pneumonia balita (gejala : sesak nafas, panas, dan batuk) 1
NO INDIKATOR A B

3 Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber energi yang 4
4 Kualitas air bersih yang dipakai sehari - hari 4
10 Jendela 4 2
11 Ventilasi 5
12 Lantai rumah
13 Ruang tidur 5
14 Atap rumah 4
16 kandang ternak
17 jenis hewan ternak

TOGA
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anda memahami manfaat tanaman obat keluarga 4
3 sehari - hari 5
4 seperti flu, masuk angin,batuk 5
NO INDIKATOR A B
2 sebelum makan 5

6 dahulu 5
11 setengah hari 5
EKONOMI
NO INDIKATOR A B
2 keluarga 4 2

KESEHATAN REMAJA
NO INDIKATOR A B
1 Kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang 4
3 Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra / putri 5
4 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah 5
5 kesehatan dalam 6 bulan terakhir 5
NO INDIKATOR A B
3 Faktor resiko PTM yang dialami 2
C D E
2
8
3
C D E
C D E
C D E
4
2
C D E
C D E
C D E
1 2 2
C D E
1 1
C D E
1 1
C D E
C D E
3
4
3 3
3
5 1
3
C D E
C D E
C D E
C D E
C D E
1
RT03 / RW02
NO INDIKATOR A B
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan 6
KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR A B
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali

5 Siapakah rencana penolong persalinan ibu hamil tersebut
6 Dimana rencana ibu hamil tersebut melahirkan
7 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan

8 Bagaimana riwayat persalinan ibu
9 Apakah selama hamil, pernah mengikuti kelas ibu hamil
KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR A B

GIZI
NO INDIKATOR A B
1 Buruk 8
3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu 8

6 diperlukan 7
KELUARGA BERENCANA
NO INDIKATOR A B
PROGRAM IMUNISASI
NO INDIKATOR A B
4 (kelas 1,2,3) 5 2
PROGRAM HIV
NO INDIKATOR A B
3 HIV 5 2

5 HIV menular dengan cara, kecuali 2
PROGRAM TB PARU
NO INDIKATOR A B

4 tempat anda tinggal 7

KESEHATAN LANSIA
NO INDIKATOR A B
2 Jika Ya, Apakah lansia tersebut mendapat perhatian atau dukungan 4
4 Apakah ditempat anda terdapat Posyandu lansia 7
6 Apakah ada obat yang diminum rutin oleh lansia 6
SURVEILANS
NO INDIKATOR A B
3 Hipertensi/darah tinggi (hejala : pusing, tek.darah tinggi > 120/80 mmHg) 7

5 malam hari) 7
7 Gatal - gatal 5 2
8 Campak 7
9 seperti the) 4 2
12 Pneumonia balita (gejala : sesak nafas, panas, dan batuk)
NO INDIKATOR A B

2 M, Ketersediaan air bersih, jamban, leher angsa dan memiliki septic tank) 8
5 Posisi kamar mandi di rumah 7
10 Jendela 8
11 Ventilasi 8
12 Lantai rumah
13 Ruang tidur 6
14 Atap rumah 6 2
15 Langit - langit rumah : (mayoritas ruangan) 5
16 kandang ternak
18 Nyamuk) minimal 1 minggu sekali 8

TOGA
NO INDIKATOR A B
2 Apakah anda mempunyai TOGA seperti : jahe,kunyit,kencur
3 sehari - hari 5 3
NO INDIKATOR A B
2 sebelum makan 8

6 dahulu 7 2
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu 7 1
11 setengah hari 8
EKONOMI
NO INDIKATOR A B
1 keluarga dalam satu bulan 8
2 keluarga 7 2
3 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan 8

KESEHATAN REMAJA
NO INDIKATOR A B
6 Apakah terdapat organisasi remaja ditempat anda 8
7 Apakah organisasi remaja ditempat anda masih aktif 7
NO INDIKATOR A B
2 Apakah warga usia 15 tahun lebih memanfaatkan Posbindu PTM 7
3 Faktor resiko PTM yang dialami
C D E
1
1
1
C D E
C D E
C D E
5
C D E
C D E
C D E
C D E
1
C D E
C D E
C D E
6
6 1
7 1
2
3
7
6
C D E
C D E
C D E
C D E
1 1
C D E
SAKURA PERMAI
NO INDIKATOR A B
KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR A B
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali 5


KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anak balita anda memiliki buku KIA atau KMS 12
3 (keluarga yang mempunyai Balita) 11

GIZI
NO INDIKATOR A B
1 Buruk 14

4 Berapa kali anda mengonsumsi sayur dalam satu hari 1 10
6 diperlukan 9 6
KELUARGA BERENCANA
NO INDIKATOR A B
PROGRAM IMUNISASI
NO INDIKATOR A B
1 Apakah dengan imunisasi dapat menurunkan angka penyakit 14
4 (kelas 1,2,3) 5 7
PROGRAM HIV
NO INDIKATOR A B
3 HIV 3 13

PROGRAM TB PARU
NO INDIKATOR A B


KESEHATAN LANSIA
NO INDIKATOR A B
SURVEILANS
NO INDIKATOR A B

5 malam hari) 2
7 Gatal - gatal 5
8 Campak 2 14
9 seperti the) 1 16
12 Pneumonia balita (gejala : sesak nafas, panas, dan batuk) 8
NO INDIKATOR A B

10 Jendela 6 4
11 Ventilasi 9 3
12 Lantai rumah 5 5
13 Ruang tidur 7 5
14 Atap rumah 2 10
16 kandang ternak 4
20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya 4 10

TOGA
NO INDIKATOR A B
3 sehari - hari 3 7
NO INDIKATOR A B

6 dahulu 14 1
11 setengah hari 14 1
EKONOMI
NO INDIKATOR A B
2 keluarga 9 6

KESEHATAN REMAJA
NO INDIKATOR A B
NO INDIKATOR A B
3 Faktor resiko PTM yang dialami 2
C D E
4
1
13
C D E
C D E
C D E
4
2
C D E
C D E
C D E
16
C D E
8
C D E
2 2
C D E
C D E
1
5
8
5
1
2
3
2
10
1
C D E
C D E
C D E
C D E
2
C D E
KELURAHAN SEI JODOH
NO INDIKATOR
1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya
a. Tenaga Kesehatan (dokter/dokter gigi) 221
b. Tradisional (dukun atau alternatif) 5
c. Diobati sendiri 15
d. Lain-lain, sebutkan 12
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan yang ada
a. Kurang 1 km 110
b. 1-5 km 80
c. 6 - 10 km ke 12
d. Lebih 10 km ke 3
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan
a. Jalan kaki 50
b. Angkutan umum 48
c. Kendaraan pribadi 120
4 Apakah keluarga anda adalah peserta
a. BPJS / KIS 210
B. Asuransi Swasta 0
c. Tidak mengikuti sama sekali 11
KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR
1 Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil
a. Ya 41
b. Tidak 180
2 Dimanakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a. Tenaga kesehatan 41
b. Dukun 0
c. Tidak memeriksa kehamilan 0
3 Apakah selama hamil, ibu mendapatkan buku KIA
a. Ya 38
b. Tidak 3
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali

a. Ya 35
b. Tidak 6
5 Siapakah rencana penolong persalinan ibu hamil tersebut
a. Dokter 5
b. Bidan 36
c. Dukun 0
d. Sendiri / keluarga 0
6 Dimana rencana ibu hamil tersebut melahirkan
a. Rumah sakit/ puskesmas 5
b. Bidan 36
c. Dukun 0
d. Rumah sendiri 0
7 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan

a. Ya 1
b. Tidak 40
8 Bagaimana riwayat persalinan ibu
a. Normal spontan (tanpa kesulitan) 37
b. Normal dengan bantuan (vakum) 2
c. Persalinan dengan operasi 5
9 Apakah selama hamil, pernah mengikuti kelas ibu hamil
a. Ya 28
b. Tidak 13
KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR
1 Apakah anak balita anda memiliki buku KIA atau KMS
a. Ya 70
b. Tidak 12
2 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( < 2500 gram)
a. Ya 11
b. Tidak 72
3 (keluarga yang mempunyai Balita)
a. Ya 68
b. Tidak 6

4 masalah tumbuh kembang yang tidak sesuai dengan umur anak
a. Ya 5
b. Tidak 78
5 Bila ya, apakah anak tersebut sudah mendapat penanganan
a. Ya 5
b. Tidak 0
GIZI
NO INDIKATOR
1 Buruk
a. Ya 3
b. Tidak 80
2 Apakah keluarga anda biasa makan 3x sehari
a. Ya 81
b. Tidak 7
3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu

a. kurang dari 3x 48
b. lebih dua kali dalam satu minggu 45
4 Berapa kali anda mengonsumsi sayur dalam satu hari

a. tidak pernah 6
b. satu kali 38
c. lebih dua kali dalam seminggu 48
5 Berapa kali anda mengonsumsi buah dalam satu hari
a. tidak pernah 30
b. satu kali 46
c. lebih dua kali dalam seminggu 20
6 diperlukan
a. Ya 45
b. Tidak 30
7 Apakah balita anda mendapatkan vitamin A
a. Ya 75
b. Tidak 6
KELUARGA BERENCANA
NO INDIKATOR
1 Apakah Anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi
a. Ya 50
b. Tidak 48
2 Berapa usia anda saat menikah
a. < 20 tahun 19
b. 20 - 35 tahun 120
c. > 35 tahun 0
PROGRAM IMUNISASI
NO INDIKATOR
1 Apakah dengan imunisasi dapat menurunkan angka penyakit
a. Ya 60
b. Tidak 42
2 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap usia 0 - 9 bulan
a. Ya 78
b. Tidak 11
3 Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi booster 18 - 24 bulan
a. Ya 75
b. Tidak 6
4 (kelas 1,2,3)
a. Ya 40
b. Tidak 12
PROGRAM HIV
NO INDIKATOR
1 Apakah anda mengetahui tentang HIV
a. Ya 78
b. Tidak 20
2 Apakah pernah ada pemeriksaan HIV di wilayah tempat saudara
a. Ya 25
b. Tidak 62
3 HIV
a. Ya 72
b. Tidak 11
4 Apakah anda atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan HIV

a. Ya 13
b. Tidak 62
a. Hubungan seks 1
b. Suntikan / narkoba 4
c. Transfusi darah dari penderita yang terinfeksi HIV 1
d. ASI dari ibu yang terinfeksi HIV 3
e. Sentuhan / makanan 70
PROGRAM TB PARU
NO INDIKATOR
1 Apakah anda tahu TB dapat disembuhkan
a. Ya 91
b. Tidak 5
2 Pencegahan penularan penyakit TB bisa dilakukan dengan cara, kecuali

a. Menelan obat anti Tuberculosis secara tepat dan teratur 41
b. Melalui alat makan dan minum yang terpisah dengan penderita TB 35
c. Menutup hidung dan mulut saat batuk dan bersin 5
d. Tidak meludah dan berdahak di sembarang tempat 12
3 pencegahan selama 6 bulan
a. Ya 81
b. Tidak 11
4 tempat anda tinggal
a. Ya 81
b. Tidak 5
5 Apakah anda mengetahui ada pemeriksaan TBC Paru (dahak) di Puskesmas

a. Ya 78
b. Tidak 15
KESEHATAN LANSIA
NO INDIKATOR
1 Apakah dalam keluarga terdapat lansia (umur diatas 45 tahun)
a. Ya 45
b. Tidak 55
2 Jika Ya, Apakah lansia tersebut mendapat perhatian atau dukungan
a. Ya 42
b. Tidak 3
3 Apakah lansia yang ada dalam keluarga bisa melakukan kegiatan
a. Ya 40
b. Tidak 5
4 Apakah ditempat anda terdapat Posyandu lansia
a. Ya 25
b. Tidak 20
5 Penyakit apakah yang pernah dialami lansia
a. Rematik 30
b. TBC 5
c. Hipertensi 10
d. Kencing manis 2
e. Lain-lain 4
6 Apakah ada obat yang diminum rutin oleh lansia
a. Ya 30
b. Tidak 15
SURVEILANS
NO INDIKATOR
1 Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
a. Ya 48
b. Tidak 38
2 Diare (gejala : BAB cair > 3 kali / hari)
a. Ya 6
b. Tidak 48
3 Hipertensi/darah tinggi (hejala : pusing, tek.darah tinggi > 120/80 mmHg)
a. Ya 11
b. Tidak 38
4 pada kulit, mimisan)
a. Ya 5
b. Tidak 43
5 malam hari)
a. Ya 1
b. Tidak 47
6 Demam typus (gejala : panas disertai nyeri perut)
a. Ya 8
b. Tidak 40
7 Gatal - gatal
a. Ya 11
b. Tidak 37
8 Campak
a. Ya 2
b. Tidak 46
9 seperti the)
a. Ya 2
b. Tidak 46
10 varicella / cacar air
a. Ya 3
b. Tidak 45
11 kencing, gula darah > 120 mg/dl)
a. Ya 10
b. Tidak 40
12 Pneumonia balita (gejala : sesak nafas, panas, dan batuk)
a. Ya 7
b. Tidak 41
NO INDIKATOR
2 M, Ketersediaan air bersih, jamban, leher angsa dan memiliki septic tank)
a. ada sarana, memenuhi syarat 81
b. ada sarana, tidak memenuhi syarat 18
c. tidak ada 2
3 Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber energi yang

a. Sumur 15
b. PDAM / ATB 78
c. Sungai 0
4 Kualitas air bersih yang dipakai sehari - hari
a. tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna 77
b. tidak berasa, berbau, keruh 16
5 Posisi kamar mandi di rumah

a. ada di dalam rumah 91
b. ada diluar rumah 6
c. tidak ada 1
6 Lantai kamar mandi
a. tanah 0
b. semen 15
c. ubin / keramik 78
d. lainnya 0
a. tergenang di pekarangan 0
b. sungai 0
c. ke selokan / got 92
d. dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL 2
8 Pembuangan sampah rumah tangga

a. tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup 32
b. tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup 68
c. tidak tersedia 2
9 Pembuangan air limbah dapur
a. tersedia sarana yang tertutup dan mengalir 64
b. tidak tersedia sarana / dibuang secara terbuka 33
10 Jendela
a. ada diseluruh jenis ruang / kamar, cukup 62
b. ada, hanya pada sebagian ruang . Kamar 39
11 Ventilasi
a. ada jendela, ada lubang angin 83
b. ada jendela, tidak ada lubang angin 6
c. tidak ada 2
12 Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar 0
b. plester / semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah 5
c. Plester / semen pada seluruh ruangan 32
d. ubin / keramik pada sebagian ruang / kamar 3
e. ubin / keramik pada seluruh ruang / kamar 75
13 Ruang tidur
a. terang dan tidak lembab 79
b. ada tidak terang dan lembab 7
14 Atap rumah
a. seng / genteng 72
b. spandek 15
c. asbes 11
a. asbes 33
b. triplek 12
c. plafond 15
d. tanpa langit - langit 4
16 kandang ternak
a. terpisah dari rumah 18
b. menempel menjadi 1 dengan rumah 5
c. tidak punya kandang 72

a. unggas 12
b. hewan berkaki empat 8
c. ikan 2
d. lainnya 10
18 Nyamuk) minimal 1 minggu sekali
a. Ya 78
b. Tidak 12
19 Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar (BAB) di WC
a. Ya 91
b. Tidak 1
20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya
a. Ya 88
b. Tidak 5
21 (organik, anorganik, sampah lainnya)
a. sudah 25
b. belum 72
TOGA
NO INDIKATOR A B
1 Apakah anda memahami manfaat tanaman obat keluarga
a. Ya 55
b. Tidak 38
2 Apakah anda mempunyai TOGA seperti : jahe,kunyit,kencur
a. ya, minimal 3 jenis 30
b. ya, kurang dari 3 jenis 25
c. tidak 38
3 sehari - hari
a. Ya 35
b. Tidak 55
4 seperti flu, masuk angin,batuk
a. Ya 35
b. Tidak 55
NO INDIKATOR A B
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
a. Ya 72
b. Tidak 35
2 sebelum makan
a. Ya 36
b. Tidak 12
3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari

a. Ya 82
b. Tidak 5
4 Apakah anggota keluarga anda yang minum miras / alkohol/NARKOBA

a. Ya 80
b. Tidak 12
5 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x sehari
a. Ya 88
b. Tidak 2
6 dahulu
a. Ya 85
b. Tidak 2
7 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan setelah BAB
a. Ya 85
b. Tidak 6
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu
a. Ya 90
b. Tidak 1
9 menit tiap hari
a. Ya 55
b. Tidak 25
10 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah / menyapu tiap hari

a. Ya 88
b. Tidak 2
11 setengah hari
a. Ya 86
b. Tidak 2
EKONOMI
NO INDIKATOR A B
1 keluarga dalam satu bulan
a. < 2 juta 19
b. 2 - 5 juta 55
c. > 5 juta 5
2 keluarga
a. Ya 40
b. Tidak 55
3 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan

a. Ya 30
b. Tidak 55
4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan

a. Ya 30
b. Tidak 56
5 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya rekreasi
a. Ya 31
b. Tidak 55
KESEHATAN REMAJA
NO INDIKATOR A B
1 Kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang
a. nongkrong 14
b. hal positif ; olahraga, kegiatan rohani 38
c. lainnya 16
2 kesehatan tentang narkoba dan seks bebas
a. pernah 48
b. tidak 15
3 Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra / putri
a. Ya 11
b. Tidak 48
4 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah
a. berbicara dengan orangtua dan keluarga 48
b. berbicara ke teman 16
c. diam saja 2
d. mengalihkan ke perilaku negatif ( mabuk, merokok) 3
e. lainnya 0
5 kesehatan dalam 6 bulan terakhir
a. pernah 25
b. tidak 38
6 Apakah terdapat organisasi remaja ditempat anda
a. ada 12
b. tidak 38
7 Apakah organisasi remaja ditempat anda masih aktif
a. ya 12
b. tidak 38
NO INDIKATOR A B
1 Apakah terdapat Posbindu PTM di tempat anda
a. ada 38
b. tidak 12
2 Apakah warga usia 15 tahun lebih memanfaatkan Posbindu PTM
a. ada 22
b. tidak 28
3 Faktor resiko PTM yang dialami
a. merokok 14
b. kurang olahraga 8
c. kurang buah dan sayur 17
d. minum alkohol 4
C D E
C D E
C D E
C D E
C D E

Rekap SMD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap SMD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RT003 / RW006

AKSES PELAYANAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali 8 0

Apakah dalam keluarga ada/mempunyai anak balita yang mengalami

3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu 9 22

4 Apakah anda atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan HIV 9 16

2 Pencegahan penularan penyakit TB bisa dilakukan dengan cara, kecuali 6 7

5 Apakah anda mengetahui ada pemeriksaan TBC Paru (dahak) di Puskesmas 10 9

3 Hipertensi/darah tinggi (hejala : pusing, tek.darah tinggi > 120/80 mmHg) 1 14

Pembuangan kotoran / jamban keluarga (Syarat : kondisi

20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya 22 0

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari 22 1

4 Apakah anggota keluarga anda yang minum miras / alkohol/NARKOBA 4 20

10 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah / menyapu tiap hari 24 0

3 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan 2 22

4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan 0 24

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali 9 1

7 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan 1 9

Apakah dalam keluarga ada/mempunyai anak balita yang mengalami

3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu 8 12

4 Apakah anda atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan HIV 4 3

2 Pencegahan penularan penyakit TB bisa dilakukan dengan cara, kecuali 20 1

5 Apakah anda mengetahui ada pemeriksaan TBC Paru (dahak) di Puskesmas 21 2

3 Hipertensi/darah tinggi (hejala : pusing, tek.darah tinggi > 120/80 mmHg) 3 18

Pembuangan kotoran / jamban keluarga (Syarat : kondisi

20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya 21

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari 19

4 Apakah anggota keluarga anda yang minum miras / alkohol/NARKOBA 0 22

3 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan 13 8

4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan 4 19

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali 16 4

7 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan 0 20

Apakah dalam keluarga ada/mempunyai anak balita yang mengalami

3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu 11 11

4 Apakah anda atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan HIV 22

2 Pencegahan penularan penyakit TB bisa dilakukan dengan cara, kecuali 13 7

5 Apakah anda mengetahui ada pemeriksaan TBC Paru (dahak) di Puskesmas 13 9

3 Hipertensi/darah tinggi (hejala : pusing, tek.darah tinggi > 120/80 mmHg) 2 20

Pembuangan kotoran / jamban keluarga (Syarat : kondisi

20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya 22

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari 22

4 Apakah anggota keluarga anda yang minum miras / alkohol/NARKOBA 23

3 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan 4 17

4 Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan 9 14

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan minimal 4 kali 7

7 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan 4

Apakah dalam keluarga ada/mempunyai anak balita yang mengalami

3 Berapa kali keluarga anda mengonsumsi protein hewani dalam 1 minggu 4

4 Apakah anda atau anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan HIV 4

2 Pencegahan penularan penyakit TB bisa dilakukan dengan cara, kecuali 3

5 Apakah anda mengetahui ada pemeriksaan TBC Paru (dahak) di Puskesmas 3 2

3 Hipertensi/darah tinggi (hejala : pusing, tek.darah tinggi > 120/80 mmHg) 2 3

Pembuangan kotoran / jamban keluarga (Syarat : kondisi

20 Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya 5

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari 5

4 Apakah anggota keluarga anda yang minum miras / alkohol/NARKOBA 5