CHECKLIST PENILAIAN CARDIAC ARREST

Nama Peserta :
Pelaksanaan
No Prosedur Tidak Dilakukan Dilakukan
Dilakukan Tidak Tepat Dengan Tepat
(1) (2) (3)
1 Danger :
1) Amankan Diri
2) Amankan Lingkungan
3) Amankan pasien
2 Lakukan pengecekan respon :
1) Pasien Sadar
2) Pasien Tidak Sadar
3 Shout For Help/Active Emergency Respons
4 Start CPR :
Berikan oksigen awal 4 liter/menit
Pasang monitor/defibrilator
5 Cek Irama
6 Jika irama Shockable (VT tanpa
nadi/VF) :
1. Segera berikan shock 200 J dengan
mode asyncronize
2. Lanjutkan CPR selama 2 menit
(5 siklus)
3. Lakukan pemasangan IV line dan
siapkan efinephrine 1 mg
4. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor
5. Irama masih shockable : Berikan shock
200 J dengan mode asyncronize
6. Lanjutkan CPR selama 2 menit
(5 siklus)
7. Berikan efinephrine 1 mg
8. Siapkan amiodarone 300 mg
9. Bila perlu lakukan intubasi
10. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor
11. Irama masih shockable : Berikan shock
200 J dengan mode asyncronize
12. Lanjutkan CPR selama 2 menit
 (5 siklus)
13. Berikan amiodarone 300 mg
14. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor
15. Irama masih shockable : Berikan shock
200 J dengan mode asyncronize
16. Lanjutkan CPR selama 2 menit
(5 siklus)
17. Berikan Efineprine 1 mg
18. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor
19. Irama masih shockable : Berikan shock
200 J dengan mode asyncronize
20. Lanjutkan CPR selama 2 menit
(5 siklus)
21. Berikan Amiodarone 300 mg
22. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor

7 23. Irama unshockable (PEA/Asystole)

a) Berikam efonephrine 1 mg
b) Lanjutkan CPR 2 menit
24. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor
25. Irama masih unshockable : Lanjutkan
CPR selama 2 menit
26. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor
27. Irama masih unshockable : Berikan
efineprine 1mg
28. Lanjutkan CPR selama 2 menit
29. Setelah 2 menit lakukan :
a) Stop CPR
b) Analisa Irma
c) Switch roll/tukar kompresor
8 Jika irama sudah bukan
VT/VF/PEA/Asystole (ROSC) :
1. Optimalisasi ventilasi dan oksigenasi
2. Lakukan intubasi jika belum dilakukan
3. Hindari hiperventilasi
4. Lakukan treatment terhadap hipotensi :
a) Pemberian cairan bolus 4 cc/kg BB
(Fluid challenge)
b) Pemberian vasopressor
5. Lakukan sandapan EKG 12 – 17 lead :
a) Jika STEMI lakukan algoritma ACS
( coronary reperfusi)
b) Jika STEMI lakukan induce
hipotermi dengan cold blanket atau
cairan infus non glukosa 4o C 30
cc/Kg BB/hari

TOTAL SCORE

Gianyar, September 2019

Instruktur

( )

PENILAIAN :

TOTAL SCORE X 100

24

PASSING GRADE KELULUSAN : 80