Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas PRKPP Kab. TTU
Perihal : Permohonan Bantuan Bedah Rumah Tidak Layak Huni (BERARTI) Tahun 2019
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT/RW : 001/001
Desa/Kelurahan : Fatutasu
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan
Program Bantuan BERARTI Tahun 2019
Demikian Surat Permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan
saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT/RW : 001/001
Desa/Kelurahan : Fatutasu
Kecamatan : Miomaffo Barat
Kabupaten : Timor Tengah Utara
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini
tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan.
Yang Menyatakan,
Demetrius Mona
Catatan :
(*) Coret yang tidak perlu
si tidak layak ;
enyelesaikan
an Rencana
n BERARTI,
han bangunan
atan kualitas
pernyataan ini
an perundang-
Format I-3
GAMBAR TEKNIS
Jenis kegiatan : Pembangunan Baru
Desa/Kelurahan : Fatutasu
Kecamatan : Miomaffo Barat
Kabupaten : Timor Tengah Utara
A. Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal dan Material Rumah Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal
2. Tampak Depan
3. Tampak Samping Kiri
5. Tampak Belakang
6. Potongan Melintang
7. Potongan Memanjang
Gambar Foto Material Rumah Kondisi Awal (0%) dan Material Rumah Rencana Usulan
Foto Kondisi Awal Perspektif Foto Kondisi Awal Dalam Rumah
Primus Maonmuti
FORMULIR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN BERARTI
Desa/Kelurahan : FATUTASU
Jenis Kegiatan : PK
Harga Satuan
NO URAIAN PEKERJAAN Sat Volume Harga Total (Rp)
(Rp) BERARTI
I Pekerjaan Pondasi
Batu Gunung Ret 2 350,000.00 700,000.00
Batu Kali Ret 2 300,000.00 600,000.00
Pasir Beton Ret 2 300,000.00 600,000.00
Sertu Kali Ret 2 225,000.00 450,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 20 50,000.00 1,000,000.00 1,000,000.00
II. Pekerjaan Dinding
Sloof (15 cm x 20 cm ) di atas
1 Pondasi
Besi beton Ф 8 mm SNI Btg 22 48,000.00 1,056,000.00 1,056,000.00
Besi beton Ф 6 mm SNI Btg 6 32,000.00 192,000.00 192,000.00
Semen Kupang @40 Kg Btg 10 50,000.00 500,000.00 500,000.00
Pasir beton Ret 0.5 300,000.00 150,000.00 150,000.00
Batu pecah Ret 0.5 600,000.00 300,000.00
Kawat Ikat Kg 1 23,000.00 23,000.00 23,000.00
3. Tiang Kolom (10 cm x 10 cm x 3
cm )
Besi beton Ф 10 mm SNI Btg 15 68,000.00 1,020,000.00 1,020,000.00
Besi beton Ф 6 mm SNI Btg 8 32,000.00 256,000.00 256,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 10 50,000.00 500,000.00 500,000.00
Batu pecah Ret 1 600,000.00 600,000.00
Papan Cor (10 cm x 3 cm ) x 3 Btg 10 459,000.00
meter 45,900.00
Kawat Ikat Kg 1 23,000.00 23,000.00 23,000.00
4. Dinding Permanen atau semi
permanen
Pasir pasang Ret 2 300,000.00 600,000.00 600,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 15 50,000.00 750,000.00 750,000.00
Batu bata/batako Bh 1,300 4,000.00 5,200,000.00 5,200,000.00
5. Ring Balok (10 cm x 15 cm )
Beton
Besi beton Ф 8 mm SNI Btg 22 48,000.00 1,056,000.00 1,056,000.00
Besi beton Ф 6 mm SNI Btg 6 32,000.00 192,000.00 192,000.00
Semen Kupang @40 Kg Zak 10 50,000.00 500,000.00 500,000.00
Pasir beton Ret 0.5 300,000.00 150,000.00 150,000.00
Batu pecah Ret 0.5 600,000.00 300,000.00
Kawat Ikat Kg 1 23,000.00 23,000.00 23,000.00
6. Kusen Pintu dan Jendela
Kusen Pintu Depan (200cm x 80
cm) dan Kusen Pintu Belakang Unit 2 155,000.00 310,000.00 310,000.00
(200cm x 80 cm)
Kusen jendela ( 120 cm x 50
Unit 8 130,000.00 1,040,000.00
cm ) 1,040,000.00
Boven Pintu Besar dan Boven
Unit 20 15,000.00 300,000.00 300,000.00
Jendela
7. Daun Pintu dan Jendela
Daun Pintu (panel kayu 200 cm
Unit 2 750,000.00 1,500,000.00 1,500,000.00
x 80 cm )
Daun jendela kaca (50 cm x 120
Unit 8 300,000.00 2,400,000.00
cm ) 2,400,000.00
Engsel Pintu Bh 6 20,000.00 120,000.00 120,000.00
Engsel Jendela Bh 16 15,000.00 240,000.00 240,000.00
Grendel Pintu Bh 2 22,500.00 45,000.00 45,000.00
Grendel Jendela Bh 8 7,500.00 60,000.00 60,000.00
Kunci Tanam paori Bh 1 171,000.00 171,000.00 171,000.00
III Pekerjaan Lantai
Lantai Rabat (Mutu Bo) 1:5 t = 5
cm
Semen Kupang @40 Kg Zak 20 50,000.00 1,000,000.00 1,000,000.00
Pasir beton Ret 2 300,000.00 600,000.00 600,000.00
IV Pekerjaan Atap
1. Kuda-kuda dan Rangka Atap
Kayu rangka kuda-kuda (5 cm x Btg 20 1,246,000.00
10 cm x 4 cm) 62,300.00
Kayu gapit (3 cm x 10 cm x 3 cm
Btg 10 732,000.00
) 73,200.00
Kayu gordeng /ususk (5 cm x 7
Btg 40 1,148,000.00
cm x 4 cm ) jarak 1 m 28,700.00
Besi plat strip Bh 4 23,000.00 92,000.00 92,000.00
Besi Buegel U-Plat Bh 2 25,500.00 51,000.00 51,000.00
Baut Mur 10 Bh 10 5,000.00 50,000.00 50,000.00
Paku Kayu Kg 5 15,000.00 75,000.00 75,000.00
2. Penutup Atap
Seng gelombang (0,2 cm x 80
Lbr 70 50,000.00 3,500,000.00 3,500,000.00
cm x 180 cm )
Paku Seng Kg 3 26,000.00 78,000.00 78,000.00
Bubungan Seng/Asbes M 10 17,700.00 177,000.00 177,000.00
4. Listplang papan (1,5 cm x 15 cm 73,200.00
Btg 12 878,400.00
x4m)
V. Upah Kerja
Tukang OH 60 68,000.00 4,080,000.00
Pembantu Tukang OH 60 57,000.00 3,420,000.00
Makan siang dan minum Kali 120 15,000.00 1,800,000.00
JUMLAH 42,313,400.00 25,000,000.00
Mengetahui
Ketua KMPS
Primus Maonmuti
Format I-5
ARTI
700,000.00
600,000.00
600,000.00
450,000.00
300,000.00
600,000.00
459,000.00
300,000.00
1,246,000.00
732,000.00
1,148,000.00
878,400.00
4,080,000.00
3,420,000.00
1,800,000.00
17,313,400.00
Format II-1
PENILAIAN KONDISI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)/
KEBUTUHAN RUMAH
Hasil Penilaian
PK Ringan PK Sedang PK Berat / PB
Desa/Kel. : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
dst
keterangan : √ = tersedia/memenuhi/layak, X = tidak tersedia/tidak memenuhi/tidak layak
……………., …………….20….
Desa : SUPUN
Kecamatan :
Kabupaten :
Jumlah Penerima : .... Orang
Keterangan
A1 Surat Permohonan
A2 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A3 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
A4 Surat Keterangan Penghasilan
A5 Fotocopi Sertifikat tanah atau bukti kepemilikan penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A6 Surat Pernyataan
A8 Foto Kondisi Awal 0 %
A9 Gambar Teknis untuk PB atau Spesifikasi Teknis untuk PK
A10 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
A11 Daftar Rencana pembelian Bahan Bangunan (DRPB2) *)
A12 Bukti Penerimaan Pembelian Barang/Bahan *)
*) Bantuan BERARTI berbentuk Barang
Rekomendasi Verifikator
…………., ………………..20…
Nomor :
Perihal : Permohonan Penetapan Penerima Bantuan
BERARTI Desa/Kelurahan ……….
Lampiran :
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Program BERARTI
Dinas PRKPP Kab. TTU
di -
Tempat
Berdasarkan hasil verifikasi proposal bantuan BERARTI yang dilakukan oleh Tim Teknis pada lokasi calon
penerima bantuan maing-masing, maka dengan ini kami menyatakan bahwa proposal tersebut layak
diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima bantuan BERARTI di :
Desa/Kelurahan : ………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………….
Demikian npermohonan penetapan penerima bantuan BERATI ini kami ajukan agar dapat diproses
sebagaimana mestinya.
MKPS
(……………………………..…………..)
Ketua
Tembusan :
1. Bupati Timor Tengah Utara
2. Wakil Bupati Timor Tengah Utara
da lokasi calon
elakukan
Format II-5
DAFTAR PENERIMA BANTUAN (DPB)
BANTUAN BEDAH RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (BERARTI)
UNIT KERJA
ALAMAT BANK/POS
JENIS BESARAN
NO NO BNBA NAMA NO. KTP TEMPAT PENYALUR
KELAMIN BANTUAN (Rp)
TINGGAL
NAMA KODE
1
2
3
dst
Ditetapkan di Kefamenanu
Pada tanggal …………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen
Program BERARTI
Berdasarkan Keputusan Bupati Timor Tengah Utara Nomor ….. Tanggal … /tentang…..
(Standar Harga Satuan Bahan Bangunan T.A. 2019)
Nama KPB : ……………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………
Tanggal Survey : ……………………………………………
Tanggal dibuat laporan : ……………………………………………
1 Semen Sak
2 Pasir Pasang M³
3 Pasir Beton M³
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu Pecah M³
7 Besi Ф 6 mm btg
8 Besi Ф 8 mm btg
9 Besi Ф 10 mm btg
10 Papan 1,5/20 Bh
11 Kayu 5/7 btg
12 Kayu 5/10 btg
13 Kayui 3/10 bgt
14 Seng bh
15 Asbes bh
16 Paku kg
17 Closet Jongkok unit
18 Kran bh
19 Pipa btg
Nama :
Nomor BNBA :
Alamat :
Nomor Rekening :
Besaran Bantuan :
Nama KPB :
Atap : Atap :
Lantai : Lantai :
Dinding : Dinding :
( ……………………………………) ( …………………………………….)
5
Fotokopi Identitas Buku Tabungan Kps
6 Kontrak Pembelian Bahan Bangunan
B. Rekomendasi verifikator
3 AGUSTINUS ANMUNI
Tim Teknis KPS
ADRIANUS USKONO
Tim Teknis
4 NIP19810409 200901 1 009
BERARTI
4,761,000.00
610.38
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP II
Pemerint
2 MARSELINUS TANI
ah Desa
3 AGUSTINUS ANMUNI
Tim Teknis KPS
Tim ADRIANUS USKONO
Teknis
4 NIP19810409 200901 1 009
BERART
I