SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMAN BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Inggria
Tempat/Tanggal Lahir : Sangatta, 6 Juli 1999
Nomor KTP : 6408044607990002
Alamat Sesuai KTP : Jl.Belibis H-114 RT.029, Kel.Teluk Lingga, Kec Sangatta
Utara
Alamat Sekarang :Jl.Taman Sari,Kilo 6, Gg.Kavling V, Gg.Mangga,
Kec.Balikpapan Utara
Nomor Telepon :0852 5292 7131
Email : inggriaa@gmail.com
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Teknologi Minyak dan Gas Bumi
Balikpapan
Jurusan / Program Studi : Teknik Perminyakan
NIM : 1701145
Semester :5
Jenjang Pendidikan : S1
Nama Beasiswa : Alokasi Beasiswa PPA
Dengan ini saya menyatakan baha saya tidak menerima beasiswa dari pihak manapun, baik dari
dalam negri maupun luar negri. Apabila saya membuat pernyataan yang tidak benar makan saya
bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.
Balikpapan, 18 Juli 2019
Mengetahui,
Wakil Ketua III Bidang Kemanahasiswaan Yang Membuat Pernyataan,
STT Migas Balikpapan

Hamsir,S.Pd.,MT Inggria
NIDK.8882820016 NIM.1701145