PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN
Jl Raya Bangkingan RT 2 RW 2 Surabaya 60214
Telp. (031) 7665218

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN

Nomor 440/C.VII.SP.0035.1/436.7.2.55/2019

TENTANG
RUJUKAN
DI UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN,

Menimbang : a. Bahwa rujukan dilakukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana

pelayanan lain harus diatur dengan prosedur rujukan yang
jelas;
b. Bahwa proses rujukan diatur dengan jelas sehingga pasien
dijamin memperoleh layanan yang dibutuhkan di tempat
rujukan pada saat yang tepat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu ditetapkan dengan penetapan
Kepala UPTD Puskesmas Bangkingan Kota Surabaya
Tentang Rujukan Di UPTD Puskesmas Bangkingan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/1X/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinik
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42
Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
 Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 Tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan;

MENETAPKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN

KOTA SURABAYA TENTANG RUJUKAN DI UPTD
PUSKESMAS BANGKINGAN.

KESATU : Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas,

maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
KEDUA : Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan.
KETIGA : Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan.
KEEMPAT : Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
KELIMA : Pasien atau keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh
informasi tentang rencana rujukan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien atau keluarga pasien
KEENAM : Informasi mengenai kondisi pasien ditulis di resume pasien dan
salinan resume diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama dengan pasien
KETUJUH : Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang
berkompeten terus memonitor kondisi pasien.
KEDELAPAN : Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.
KESEMBILAN : Persyaratan kompetensi tenaga klinis yang melakukan
monitoring dan mendampingi pasien rujukan yang dilaksanakan
terlampir dalam Lampiran Penetapan ini
KESEPULUH : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 5 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bangkingan,

dr.Yessy Pebriaty S
NIP.19760229 200604 2010
 LAMPIRAN
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN
Nomor : 440/C.VII.SP.0035.1/436.7.2.55/2019
Tanggal : 5 Januari 2019
________________________________________________
_

PERSYARATAN KOMPETENSI TENAGA KLINIS YANG MELAKUKAN

MONITORING DAN MENDAMPINGI PASIEN RUJUKAN
DI UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN

No Jenis Tenaga Persyaratan Kompetensi

1 - Dokter Umum
Dokter
- Pelatihan PPGD/ ATLS

2 - Perawat Madya
Perawat
- Pelatihan PPGD/ BTCLS

3 - D3 Bidan
Bidan
- Pelatihan PPGD/APN

Kepala UPTD Puskesmas Bangkingan

dr.Yessy Pebriaty S
NIP.19760229 200604 2010