Kotabaru, 12 Desember 2018

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Ijin Praktek Terapis Gigi dan Mulut

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rasyid Ridha,AMKg
Tempat Tanggal Lahir: Gambut, 27 April 1983
Alamat : Jl.Raya Stagen Km.11,5 Desa Stagen Kec.Pulau Laut Utara
Kab.Kotabaru
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : D.III Kesehatan Gigi
Tahun Lulus : 2004
Unit Kerja : Puskesmas Kotabaru
Mengajukan permohonan untuk membuat Surat Ijin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIP-TGM).
Dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kotabaru
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
3. Surat Keterangan Bekerja dari Kepala Puskesmas
4. Surat Rekomendasi PTGMI Kotabaru
5. Surat Keterangan Sehat
6. Fotocopy ijazah
7. Fotocopy STR yang masih berlaku
8. Fotocopy KTP
9. Pas foto 4 x 6
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Pemohon,

Rasyid Ridha