DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS DAN WEWENANG PENGISIAN FORM

WEWENANG
NO. DMK KETERANGAN
PENGISIAN FORM
1. DMK00 Form Pendaftaran Pasien Baru
2. DMK00A1 Asesmen Awal Medik IGD
3. DMK00A2 Asesmen Awal Keperawatan IGD
4. DMK00B1 Asesmen Awal Medik Rawat Jalan
5. DMK00B2 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
6. DMK01 Ringkasan Masuk dan Keluar
7. DMK02A Asesmen Awal Medis Pasien Baru Rawat Inap
8. DMK02B Asesmen Awal Keperawatan Pasien Baru Rawat Inap
9. DMK03 Persetujuan Umum (General Consent)
10. DMK03.2 Lembar Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan
11. DMK03A Pernyataan Persetujuan Dokter Yang Merawat
12. DMK03B Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran
13. DMK03D Lembar Penolakan Resusistasi (DNR)
14. DMK03E Lembar Pembatalan Penolakan Resusistasi (DNR)
15. DMK03F Lembar Penolakan Tindakan Anestesi Sedasi
16. DMK03G1 Persetujuan dan Edukasi Anestesi Regional
17. DMK03G2 Persetujuan dan Edukasi Anestesi General
18. DMK03H Pemberian Darah dan Produk Darah
19. DMK03I Surat Pernyataan Pindah Kelas Perawatan
20. DMK03J Lembar Second Opinion
21. DMK03K Lembar Penundaan Pelayanan Operasi
22. DMK03L Lembar Pernyataan Pembiayaan Pasien
23. DMK03M Lembar Informasi Pemberian Permasangan Restrain
24. DMK04 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
25. DMK04B Lembar Pendaftaran Operasi
26. DMK04B1 Asuhan Keperawatan Perioperatif
27. DMK04B2 Ceklist Serah Terima Pasien Bedah
28. DMK04B3 Asesmen Pra Anestesi
29. DMK04B4 Ceklist Keselamatan Pasien Bedah
30. DMK04B5 Asesmen Pra Bedah
31. DMK04B7 Laporan Medis Lokal Anestesi
32. DMK04B9 Monitoring Intra Anestesi
33. DMK04B10 Laporan Operasi
34. DMK04B11 Pemantauan Di Ruang Pulih Sadar (RR)
35. DMK05 Grafik
36. DMK06 Lembar Pemberian Cairan
37. DMK07 Asesmen Kebidanan
38. DMK07A Skrining / Deteksi Dini Ibu Resiko Tinggi
39. DMK07B Lembar Observasi Persalinan
40. DMK07C Lembar Partograf
41. DMK08 Asesmen Awal Bayi Baru Lahir
42. DMK08A Identifikasi Bayi
43. DMK09A1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
44. DMK09A2 Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
45. DMK09A3 Peningkatan Suhu Tubuh
46. DMK09A4 Gangguan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
47. DMK09A5 Nyeri
48. DMK09A9 Perfusi Jaringan Tidak Efektif
49. DMK09A12 Potensial Terjadi Infeksi Saluran Kencing
50. DMK09A21 Resiko Infeksi Saluran Napas
51. DMK09.1A Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal Inpartu Kala I
52. DMK09.1B Asuhan Kebidanan Pada KPD (Ketuban Pecah Dini)
53. DMK09.1C Asuhan Kebidanan Pada Pre Eklamsi
54. DMK09.1C Asuhan Kebidanan Pada Abortus
55. DMK09.1D Asuhan Kebidanan Post Operasi
56. DMK09.1G Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal Inpartu Kala II
57. DMK09.1H Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Normal Inpartu Kala III + IV
58. DMK09.1I Asuhan Kebidanan Pada Hiperemesis Gravidarum
59. DMK09B Asesmen Pasien Nyeri
60. DMK09C Asesmen Gizi
61. DMK09C1 Nutritional Care Process (Lembar Gizi)
62. DMK09D Asesmen Pasien Menjelang Akhir Hayat
63. DMK09E Asesmen Pasien Isolasi dan Penyakit Menular
64. DMK09F Asesmen Pasien KDRT
65. DMK09G Asesmen Mata
66. DMK09H Asesmen Pasien Terlantar
67. DMK09I Asesmen Pasien Geriatri
68. DMK09J Asesmen Akibat Terjadinya Kekerasan Seksual
69. DMK09K Asesmen Gigi
70. DMK10A Permintaan Laboratorium
71. DMK10A1 Hasil Tes Allergy
72. DMK11A Permintaan Radiologi
73. DMK11B Hasil Pembacaan Radiologi
74. DMK11C Permintaan Fisioterapi
75. DMK12A Ceklist Administrasi Pasien
76. DMK12B Perkiraan Biaya Tindakan / Operasi
77. DMK13 Resume Medis
78. DMK14B Formulir Transfer Pasien
79. DMK14C Lembar Konsultasi
80. DMK16 Asesmen Resiko Jatuh Dan Intervensi

WEWENANG
NO. SKM KETERANGAN
PENGISIAN FORM
1. SKM001 Surat Keterangan Sehat
2. SKM002 Surat Keterangan Dokter Telah Dirawat
3. SKM003 Surat Keterangan Dokter Sedang Dirawat
4. SKM004 Surat Keterangan Kematian
5. SKM005 Surat Keterangan Pengiriman Dan Jawaban
6. SKM006 Surat Persetujuan Rawat Inap
7. SKM007 Surat Keterangan Cuti Hamil
8. SKM008 Surat Keterangan Permintaan Darah
9. SKM009 Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan HbGDA
10. SKM010 Surat Keterangan Istirahat
11. SKM011 Surat Keterangan Dokter
12. SKM012 Surat Keterangan Dokter Cuti Melahirkan
13. SKM013 Surat Keterangan Permintaan Otopsi Jenazah
14. SKM014 Surat Keterangan Penyerahan Jenazah
15. SKM015 Surat Keterangan Mengangkut Jenazah
16. SKM016 Surat Keterangan Pemeriksaan Mata
17. SKM017 Surat Keterangan Pengambilan Darah Ke PMI
18. SKM018 Form Pengambilan Resume Medis
19. SKM019 Surat Keterangan Gawat Darurat
20. SKM020 Resume Medis Rawat Jalan