KEPERAWATAN DASAR PROFESI KONTEKS INDIVIDU

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Ny.M Tanggal 27 September 2019

di Ruang ........................kamar No. 312
RSUD Embung Fatimah Batam

LAPORAN KASUS
Oleh :

NIM:

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A. 2019-2020

1|Page
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
NUTRISI

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 39 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Buana raya blok c no. 4.
Tanggal Masuk : 21 September 2019
No Register : 20-76-97
Ruangan Kamar : 312
Golongan Darah : “B”
Tanggal Pengakajian : 22 September 2019
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Dyspepsia

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.H
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Perum Buana raya blok c no. 4

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
KELUHAN UTAMA :
Klien masuk rumah sakit Embung Fatimah pada hari Jumat tanggal
21 September 2019 Pukul 18.30 WIB melalui Unit Gawat Darurat diantar oleh
istrinya, dengan keluhan Pusing berputar serta mual dan muntah.

2|Page
 Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan kepalanya terasa pusing berputar serta mual dan muntah
setiap kali makan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan sudah
berobat ke klinik namun tidak ada perubahan, mual yang dirasakan terus menerus,
klien juga mengatakan muntahnya tidak terhitung sejak 3 hari yang lalu, tubuh terasa
lemas, kepala terasa pusing, perut terasa kram, lidah tearasa pahit serta tidak nafsu
makan. Vital sign: Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 67 x/i, Suhu 36,3 C,
Pernafasan 22x/i.

Saat Pengkajian
Klien mengatakan tubunya terasa lemas, kepala terasa pusing, perutnya terasa
mual, muntah < 7x sejak tadi pagi, muntah yang dikeluarkan berupa sedikit bubur
yang baru saja di makan dan air, klien juga mengatakan lidah nya terasa pahit tidak
nafsu makan dan setiap makan klien terasa mual dan muntah, klien mengatakan sering
kehausan, klien mengatakan tidak sanggup untuk melakukan aktivitas karena lemas.
Klien tampak lemas, Kulit tampak kering dan pucat, klien tampak mual dan
sering muntah-muntah, klien tampak tidak nafsu makan, lidah tampak kotor, klien
hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang di berikan, mukosa bibir tampak kering,
klien tampak hanya berbaring di tempat tidur. Vital sign: Tekanan darah 100/60
mmHg, Nadi 72 x/i, Suhu 36,8 C, Pernafasan 20x/i.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

· Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah dirawat sebelumnya.
· RIWAYAT :
Kecelakaan :
Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
1) Operasi : Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi
sebelumnya.
2) Alergi Obat : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat
3) Alergi Makanan : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan
4) Merokok Klien mengatakan klien merokok 1 hari 4 batang rokok

3|Page
 5) Alkohol : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
sebelumnya
6) Kopi : Klien mengatakan klien mengkonsumsi kopi setiap
pagi
7) Obat-obatan yang : Klien mengatakan klien hanya minum paracetamol jika
pernah di Demam.
gunakan

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Sudah meninggal

: Keturunan

: Hubungan

: Pasien

: Tinggal Serumah

4|Page
XI. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
No POLA AKTIFITAS SEHARI SEBELUM DI RAWAT SAAT DIRAWAT
– HARI
1. Nutrisi - Metabolik
Jenis Makanan Nasi + Lauk Pauk Diit MBRS
Frekuensi 3 x sehari secara teratur 3 x sehari secara teratur
Porsi yang dihabiskan 1 porsi yang dihabiskan ½ porsi saja dihabiskan
Komposisi Menu Nasi + ikan/daging+sayur Bubur/lembek (sarapan) +
nasi putih+ ayam + sayur +
buah + susu + air putih
Pantangan Tidak ada Makanan pedas dan asam
Nafsu makan Baik Menurun
Fluktuasi BB 6 Bulan 65 Kg 64 kg
Terakhir
Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyembuhan Luka Cepat sembuh Cepat sembuh
2. Cairan
Jenis cairan ( oral dan Air putih dan teh IVFD + air putih + susu
parenteral )
Frekuensi 6-7 x/ sehari 5-6 x/ sehari
Jumlah cairan habis /24 jam 1500-2000 cc/ hari 1000-1500 cc/ hari
3. Pola Eliminasi
BAB ( Buang air besar)
Frekuensi 1 x / 3hari 3 hari 1x
Konsistensi Feses Lunak lunak
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAB
BAK ( Buang air kecil)
Frekuensi 3-4 kali sehari 3-4 kali sehari
Warna kuning Kuning

5|Page
 Jumlah 1000-1500 cc perhari 1000-1500 cc perhari
Bau amoniak Amoniak
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
4 Pola Istirahat-Tidur
1. Tidur siang 1. Jam 13.00 s/d 15.00 dan 1. Jam 15.00 s/d 17.00
Merasa nyaman setelah Merasa nyaman setelah
tidur tidur
2. Tidur malam 2. Jam 23.00 s/d 06.00 2. Jam 22.00 .s/d 05.00
Nyaman setelah tidur Nyaman setelah tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur 3. Menonton TV dan 3. Tidak ada

4. Kesulitan tidur kumpul keluarga 4. Tidak ada
4. Tidak ada

5 Pola Kebiasaan Diri

1. Mandi 1. 2 x sehari dengan 1. 2 x sehari hanya di lap
menggunakan sabun tidak menggunakan
sabun
2. Handuk 2. Menggunakan handuk 2. Menggunakan handuk
milik pribadi milik pribadi

3. Keramas 3. 2 hari sekali dengan 3. Selama di rawat klien

menggunakan shampo belum pernah keramas
4. Gosok gigi 4. 2x sehari menggunakan 4. 2x sehari menggunakan
pasta gigi dan sikat gigi pasta gigi dan sikat gigi
milik pribadi milik pribadi
5. Kesulitan 5. Tidak ada 5. Tidak ada

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan :
Klien mengatakan dalam pengambilan keputusan klien dibantu oleh
keluarganya.

6|Page
 b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
Klien mengatakan hanya tidak nyaman berada dirumah sakit dan ingin segara
pulang kerumah
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
Klien mengatakan saat menghadapi masalah klien selalu berdoa kepada
tuhan agar diberikan kekuatan.
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
Setelah menjalani perawatan klien berharap agar bisa lekas sembuh dan
pulang kerumahnya.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dan rutinitas hariannya
seperti biasanya.
XII. POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga : Klien sebagai kepala keluarga
b. Sistem pendukung : istri serta anak-anaknya
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Klien tidak
dapat menjalan kewajibannya sebagai ayah dan suami.
d. Upaya untuk mengatasi :
Klien menjelaskan kepada keluarga dan keluarga sangat mengerti dengan keadaan
klien.

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Bahasa indonesia
b. Bicara : Normal (tidak ada kelainan)
c. Tempat tinggal : Milik Pribadi
d. Penghasilan keluarga : 4.000.000-5.000.000 perbulan
XIV. POLA SEKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Ada
b. Upaya mengatasi :
Klien menjelaskan kepada istrinya mengenai keadaannya.
XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : iya sangat penting
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Klien selalu berdoa kepada tuhan.

7|Page
XVI. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : 15
c. TTV : TD : 100/60 mmHg; Nadi : 81 x/mnt,

Suhu : 36,5 oC, Pernafasan :20 x/mnt

2) Kepala & Leher

 Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala pasien bersih,distribusi rambut
merata dan tidak rontok, tidak ada benjolan dan tidak ada keluhan.
 Wajah
Wajah tampak simetris, tidak ada edema
 Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterikdan pupil isokor.
 Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih dan tidakterdapat sekret
 Telinga
Telinga tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada keduatelinganya,
pendengaran baik
 Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada stomatitis dan mulut bersih,lidah tampak
kotor
 Leher
Tidak ada edema, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri
tekan
 Dada
Bentuk dada simetris. Tidak terdapat retraksi dada, tidak adaedema dan jaringan
parut,suara nafas normal, suara ucapan(vocal resonans) normal, tidak ada suara
tambahan.Perkusi jantung normal, bunyi jantung reguler.

8|Page
  Abdomen
Tampak cekung, umbilikus berada ditengah, tidak ada nyeritekan, terdengar
bising usus 7 x/menit.
 Genetalia
Tidak ada kelainan
 Rectum
Tidak ada kelainan
 Punggung
 Tidak ada kelainan, tampak normal
 Ekstremitas
Bentuk simetris, tidak terdapat edema, lesi dan jaringan parut,kuku jari bersih

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboraturium

Tanggal 27 September 2019

Parameter Result Ref. Range
WBC 4,4 x 103 / UL 4 – 10
HGB 11.9 gr/dl 11.0 – 16.5
RBC 4.4 x 106 / UL 3.80 – 5.80
HCT 35 % 37.0 – 47.0
PLT 274 x 103 /UL 150 – 500
GDS 351 mg/dl < 200

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

1) Infus asring 500 ml drip neurobion 1 ampul 30Tpm
2) Injeksi Cefoperazone 2 x 1 gram
3) Injeksi Omeperazole 2 x 40 mg
4) Injeksi ondansentron 2 x 8 mg
5) Sucralfat syrup 3 x 2 cth
6) Curcuma 3 x 1 tab
7) DIIT MBRS

9|Page
XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA
Pasien mengatakan sakit adalah ujian hidup baginya dan pasien percaya akan
mendapat kesembuhan jika klien rajin berdoa

XXI. PERENCANAAN PULANG

Adapun perencanaan pulang pasa pasien hiperglikemia dengan gangguan
kebutuhan nutrisi menurut Nanda NIC NOC (2015) adalah sebagai berikut :
 Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang
diberikan.
 Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
 Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokasi
 Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
 Perencanaan diit, buat jadwal, jumlah kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi
 Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
 Ajarkan bagimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan
gejala gejala yang muncul darikeduanya.
 Jelaskan komplikasi yang muncul
 Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds: Defisiensi Insulin Ketidakseimbangan
 Klien mengatakan tubunya terasa Nutrisi : Kurang dari
lemas Penurunan Pemakaian kebutuhan Tubuh.
Glukosa oleh Sel
 Klien mengatakan perutnya
perutnya terasa mual
Hiperglikemia
 Klien mengatakan sejak tadi pagi
klien muntah < 5x

10 | P a g e
  Klien mengatakan tidak nafsu Glukoneogenesis
makan dan setiap makan klien
terasa mual dan muntah Penurunan PH
 Klien mengatakan selama sakit
berat badannya menurun dari 65kg Mual dan Muntah
menjadi 59 kg.
 Klien mengatakan selama sakit Anoreksia
klien hanya makan 4-5 sendok
bubur.
Asupan Nutrisi Kurang
Do :
 Klien tampak lemas dan pucat
 Klien tampak mual dan sering
muntah-muntah
 Klien tampak tidak nafsu makan
 Klien hanya menghabiskan ½ porsi
makanan yang di berikan
 Mukosa bibir tampak kering
 Vital sign:
 Tekanan darah 100/70 mmHg
 Nadi 81 x/i
 Suhu 36,5 C
 Pernafasan 20x/i.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
asupan diet Kurang
Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. M

No MR : 20-76-97

Ruang Rawat : 312

N Tujuan / kriteria hasil Intervensi

Diagnosa keperawatan
o NOC NIC

11 | P a g e
 1. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Ganguan sensasi rasa
 Berat badan 20% atau lebih di
bawah rentang berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Enggan makan
 Asupan makanan kurang dari
recommended daily allowace
(RDA)
 Bising usus hiperaktif
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makan
 Tonus otot menurun
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
Faktor yang berhubungan
 Asupan diet kurang
 Populasi beresiko
 Faktor biologis
 Kesulitan ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Gangguan psikososial
Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny. M
No MR : 20-76-97
12 | P a g e
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama x  Tentukan status gizi pasien
diharapkan: dan kemampuan pasien
memenuhi kebutuhan gizi
NOC  Identifikasi alergi atau
Status nutrisi intoleransi makanan
Status nutrisi : asupan nutrisi  Intruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
Kriteria hasil :  Tentukan jumlah kalori dan
 Nafsu makan jenis nutrisi yang dibutuhkan
 Eliminasi usus pasien
 Tingkat ketidaknyamana  Berikan pilihan makanan
 Pengetahuan :diet sehat sambil menawarkan
 Kesehatan mulut bimbingna terhadap pilihan
 Status menelan makanan yang lebih sehat
 Perfusi jaringan perifer  Ciptakan lingkungan yang
 Berat badan : massa optimal pada saat
tubuh mengkonsumsi makanan
 Lakukan dan bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
 Berikan obat-obatan sebelum
makan (analgetik) jika
diperlukan
 Tawarkan makanan ringan
dan padat gizi
 Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Manitor kalori dan asupan
makanan
 Monitor kecendrungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
 Bantu pasien untuk
mengakses program-
program gizi komunitas.
Ruang Rawat : 312

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ NO Jam
IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd.
Tanggal Dx. Kep Tindakan
Senin I 14.30  Menentukan status gizi S:
pasien dan kemampuan
30/9/19 pasien memenuhi  Klien mengatakan tubunya
kebutuhan gizi terasa lemas
14.45
 Mengidentifikasi alergi  Klien mengatakan tidak
atau intoleransi makanan mempunyai alergi
 Mengintruksikan pasien makanan
15.00
mengenai kebutuhan  Klien mengatakan perutnya
nutrisi perutnya terasa mual
15.15  Menentukan jumlah  Klien mengatakan sejak
kalori dan jenis nutrisi tadi pagi klien muntah < 5x
yang dibutuhkan pasien  Klien mengatakan tidak
 Memerikan pilihan nafsu makan dan setiap
15.18 makan klien terasa mual
makanan sambil
menawarkan bimbingan dan muntah
terhadap pilihan  Klien mengatakan selama
makanan yang lebih sakit berat badannya
sehat menurun dari 65kg
15.20  Menciptakan lingkungan menjadi 59 kg.
yang optimal pada saat  Klien mengatakan selama
mengkonsumsi makanan sakit klien hanya makan 4-
 Melakukan dan bantu 5 sendok bubur.
15.30
pasien terkait dengan O:
perawatan mulut  Klien tampak lemas dan
sebelum makan pucat
16.00  Memberikan obat-obatan  Klien tampak mual dan
sebelum makan sering muntah-muntah
(analgetik) jika  Klien tampak tidak nafsu
diperlukan makan
16.15
 Menawarkan makanan  Klien hanya menghabiskan
ringan dan padat gizi ½ porsi makanan yang di
16.30  Memastikan diet berikan
mencakup makanan  Mukosa bibir tampak
tinggi kandungan serat kering
untuk mencegah
 Vital sign:
konstipasi
16.00  TD 100/70 mmHg
 memonitor kalori dan  Nadi 81 x/i
asupan makanan  Suhu 36,5 C
16.30  Memonitor kecen-  Pernafasan 20x/i.
drungan terjadinya 
penurunan berat badan
A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari kebutuhan
Tubuh Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

13 | P a g e
 Selasa I 07.30  Menentukan status gizi S:
pasien dan kemampuan
1/10/19 pasien memenuhi  Klien mengatakan tubunya
kebutuhan gizi terasa lemas
 Mengintruksikan pasien  Klien mengatakan masih
07.45 perutnya terasa mual
mengenai kebutuhan
nutrisi  Klien mengatakan sejak
08.00  Menentukan jumlah tadi pagi klien muntah 3x
kalori dan jenis nutrisi  Klien mengatakan tidak
yang dibutuhkan pasien nafsu makan dan setiap
08.15  Menciptakan lingkungan makan klien masih terasa
yang optimal pada saat mual dan muntah
mengkonsumsi makanan  Klien mengatakan berat
08.18 badannya masih 59kg
 Melakukan dan bantu
pasien terkait dengan  Klien mengatakan selama
perawatan mulut sakit klien hanya makan 4-
sebelum makan 5 sendok bubur.
08.20 O:
 Memberikan obat-obatan
sebelum makan  Klien masih tampak lemas
(analgetik) jika dan pucat
diperlukan  Klien masih tampak mual
08.30
 Menawarkan makanan dan sering muntah-muntah
ringan dan padat gizi  Klien tampak belum ada
09.00  memonitor kalori dan nafsu makan
09.15
asupan makanan  Klien hanya menghabiskan
 Memonitor ½ porsi makanan yang di
kecendrungan terjadinya berikan
penurunan dan kenaikan  Mukosa bibir tampak
berat badan kering
 Kulit tampak kering
 Vital sign:
 TD 110/70 mmHg
 Nadi 86 x/i
 Suhu 36,4 C
 Pernafasan 20x/i.

A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari kebutuhan
Tubuh Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan
Rabu I 07.30  Memeriksa keadaan S:
umum
2/10/19  Klien mengatakan tubunya
sudah mulai bertenaga
07.45  Memeriksa Vital Sign  Klien mengatakan masih
perutnya terasa mual
 Klien mengatakan sejak
08.00  Menentukan status gizi tadi pagi klien muntah 1x
pasien dan kemampuan  Klien mengatakan tidak
pasien memenuhi nafsu makan dan setiap
kebutuhan gizi makan klien masih terasa
 Mengintruksikan pasien mual
08.15

14 | P a g e
 mengenai kebutuhan
nutrisi
08.18  Menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan pasien
08.20  Menciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan O:
08.30  Melakukan dan bantu
pasien terkait dengan
perawatan mulut
sebelum makan
 Mengganti Cairan infus
09.00
untuk membantu
memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
09.15
 Menawarkan makanan
ringan dan padat gizi
10.00
 memonitor kalori dan
asupan makanan
11.00
 Memonitor
kecendrungan terjadinya
penurunan dan kenaikan
berat badan
 Klien mengatakan berat
badannya masih 59kg
 Klien mengatakan makan
bubur 7-8 sendok bubur.
 Klien mengatakan senang
jika saat makan di temani
oleh anaknya
 Klien masih tampak sudah
mulai bertenaga
 Klien masih tampak mual
 Klien sudah mulai ada
nafsu makan
 Klien hanya menghabiskan
½ porsi makanan yang di
berikan
 Mukosa bibir masih
tampak kering
 Kulit tampak kering
 Jumlah kalori yang harus
di konsumsi 2100 kalori
perhari
 Cairan infus pasien Nacl
0,9% 500 cc drip
neurobion 1 ampul 20 tpm
habis dalam 8 jam
 Vital sign:
 TD 110/60 mmHg
 Nadi 91 x/i
 Suhu 36,9 C
 Pernafasan 22x/i.

A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari kebutuhan
Tubuh Teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
Kamis I 14.30  Memeriksa keadaan S:
umum
3/10/19  Klien mengatakan tubunya
sudah mulai bertenaga
14.45  Memeriksa Vital Sign  Klien mengatakan masih
perutnya terasa mual
 Klien mengatakan sejak
15.00  Menentukan status gizi tadi pagi klien muntah 2x
pasien dan kemampuan  Klien mengatakan tidak
pasien memenuhi nafsu makan dan setiap
kebutuhan gizi makan klien masih terasa
 Mengintruksikan pasien mual
15.15
mengenai kebutuhan  Klien mengatakan berat
nutrisi badannya masih 59kg
 Menentukan jumlah  Klien mengatakan makan
15.18
bubur 7-8 sendok bubur.

15 | P a g e
 kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan pasien
15.20  Menciptakan lingkungan
yang optimal pada saat O:
mengkonsumsi makanan
15.30  Melakukan dan bantu
pasien terkait dengan
perawatan mulut
sebelum makan
 Mengganti Cairan infus
16.00
untuk membantu
memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
16.15
 Menawarkan makanan
ringan dan padat gizi
16.00
 memonitor kalori dan
asupan makanan
17.00  Memonitor
kecendrungan terjadinya
penurunan dan kenaikan
berat badan
 Klien mengatakan senang
jika saat makan di temani
oleh anaknya
 Klien masih tampak sudah
mulai bertenaga
 Klien masih tampak mual
 Klien sudah mulai ada
nafsu makan
 Klien hanya menghabiskan
½ porsi makanan yang di
berikan
 Mukosa bibir masih
tampak kering
 Kulit tampak kering
 Jumlah kalori yang harus
di konsumsi 2100 kalori
perhari
 Cairan infus pasien Nacl
0,9% 500 cc drip
neurobion 1 ampul 20 tpm
habis dalam 8 jam
 Vital sign:
 TD 110/80 mmHg
 Nadi 87 x/i
 Suhu 36,5 C
 Pernafasan 23x/i.

A: Masalah Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari kebutuhan
Tubuh Teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan

16 | P a g e