PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE
Jln. Jurusan Cilamaya, Desa Cicinde Utara Kec. Banyusari, Kab. Karawang
email: pkm_cicinde@karawangkab.go.id, Telp - Kode Pos 41374.

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE
NOMOR : /KAPUS/CCD/I/2019

TENTANG
JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
UPTD PUSKESMAS CICINDE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlumenetapkan jenis-jenis pelayanan yang di
sediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu ada
nya kebijakanKepala UPTD Puskesmas Cicinde sebagai
landasan bagi penentuan jenis pelayanan yang
disediakan;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas di pandang perlu
di tetapkan denganKeputusan Kepala UPTD Puskesmas
Cicinde;

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan daerah no.2 Tahun 2012 tentang retribusi jasa
umum;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE

TENTANG JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN UPTD
PUSKESMAS CICINDE
Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan UPTD Puskesmas Cicinde
Kedua : Menetapkan Jadwal pelayanan Puskesmas dan Jadwal
Pelayanan Posyandu sesuai dengan kondisi yang berlaku di
UPTD Puskesmas Cicinde
Ketiga : Menetapkan tarif jenis-jenis pelayanan yang di sediakan
sesuai Peraturan Daerah yang berlaku.
Keempat : Hal sebagaimana di maksud terlampir dalam keputusan ini.
Kelima: : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan di
adakan perubahan apabila terdapat kekeliruan pada
penetapan ini.

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : 21 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

AHMAD NURDIN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : /KAPUS/SKT/I/2019
TENTANG :KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CICINDE
TENTANG JENIS PELAYANAN
YANG DISEDIAKAN UPTD
PUSKESMAS CICINDE

A. JENIS PELAYANAN DAN JADWAL PELAYANAN UPTD PUSKESMAS

CICINDE
I. Jenis Pelayanan UPTD Puskesmas Cicinde
a. Pelayanan Dalam Gedung
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan Kesehatan Anak (MTBS) dan Imunisasi
4. Pelayanan Kesehatan Lansia
5. Pelayanan Ibu dan KB
 Pemeriksaan Kehamilan
 Pelayanan KB
 Pelayanan IVA & SADARI
6. Pelayanan TB dan Kusta
7. Pelayanan Konseling (Graha Semesta/Sentral Keperawatan)
 Konseling Berhenti Merokok
 Konseling Sanitasi
 Konseling Gizi
8. Laboratorium
9. Farmasi
10. Pelayanan UGD
11. PONED 24 Jam ( Persalinan )

b. Pelayanan Luar Gedung

1. Upaya Promosi Kesehatan :
 Penyuluhan luar gedung
 Pembinaan Posyandu
 Pembinaan Desa Siaga
 Kunjungan Rumah
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
 Inspeksi sanitasi rumah, jamban keluarga, sarana air bersih,
tempat-tempat umum
 Inspeksi sanitasi tempat pengolahan makanan
 Kaporitisasi air bersih
 Penyuluhan PAST masyarakat
 Penyuluhan PAST sekolah
3. Upaya KIA dan KB
 Kunjungan neonatal resti
 Kunjungan bayi resti
 Kunjungan balita resti
 Kunjungan ibu hamil resti
 Pembinaan kelas ibu hamil dan ibu balita
 Penyuluhan P4K
 Pemeriksaan SDIDTK di posyandu
 Penyuluhan Ibu, Bayi, dan Balita
4. Upaya Kesehatan Perbaikan Gizi Masyarakat
 Pemberian vitamin A dan sweeping vitamin A
 Tatalaksana kasus gizi buruk
 Pemantauan garam beryodium tingkat rumah tangga
5. Pelaksanaan Kegiatan P2M
 Penyuluhan luar gedung
 Kunjungan rumah penderita mangkir dan drop out
 Kunjungan rumah kontak survey
 Penyelidikan Epidemiologi
 Abatisasi
 Fogging
6. Upaya Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan imunisasi luar gedung (POSYANDU)
 Pelayanan imunisasi BIAS
 Penyuluhan imunisasi dan sosialisasi imunisasi
7. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
 Penjaringan kesehatan siswa SD/MI
 Pembinaan SD UKS dan dokter kecil
  Pemberian obat cacing anak sekolah

8. Upaya Kesehatan Olahraga (KESORGA)

 Pembinaan kelompok olahraga
9. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
 Kunjungan rumah
10.Upaya Kesehatan Penglihatan Dan Pendengaran
 Penjaringan kasus gangguan refraksi pada murid SD dan SMP
 Penjaringan penyakit katarak
 Penjaringan penemuan kasus gangguan pendengaran di SD
dan MI
11. Upaya Kesehatan Lanjut Usia (LANSIA)
 Pelayanan kesehatan LANSIA

II. Jadwal Pelayanan UPTD Puskesmas Cicinde

No Pelayanan Dalam Gedung Hari
1 Pelayanan Pemeriksaan Umum (BP) Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
2 Pelayanan Ibu dan KB Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
4 Pelayanan Kesehatan Lansia Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
5 Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
6 Pelayanan TB dan Kusta Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
7 Pelayanan Konseling (Graha Semesta/Sentral Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Keperawatan) Sabtu (08.00-13.00 wib)
8 Laboratorium Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
9 Farmasi Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
10 Pelayanan UGD Senin s/d Jum’at (08.00- 14.30 wib)
Sabtu (08.00-13.00 wib)
11 PONED 24 Jam ( Persalinan ) 24 Jam

12 Ambulance 24 Jam
III. Jadwal Pelayanan Luar Gedung UPTD Puskesmas CICINDE

No Pelayanan Luar Gedung Kegiatan

1 POSYANDU
Desa Cicinde Utara
ASTER I Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER II Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER III Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER IV Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER V Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER VI Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER VII Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER VIII Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER IX Sesuai jadwal yang telah disepakati
ASTER X Sesuai jadwal yang telah disepakati
Desa Cicinde Selatan
CEMPAKA I Sesuai jadwal yang telah disepakati
CEMPAKA II Sesuai jadwal yang telah disepakati
CEMPAKA III Sesuai jadwal yang telah disepakati
CEMPAKA IV Sesuai jadwal yang telah disepakati
CEMPAKA V Sesuai jadwal yang telah disepakati
CEMPAKA VI Sesuai jadwal yang telah disepakati
CEMPAKA VII Sesuai jadwal yang telah disepakati
CEMPAKA VIII Sesuai jadwal yang telah disepakati
Desa Jayamukti
DAHLIA I Sesuai jadwal yang telah disepakati
DAHLIA II Sesuai jadwal yang telah disepakati
DAHLIA III Sesuai jadwal yang telah disepakati
DAHLIA IV Sesuai jadwal yang telah disepakati
DAHLIA V Sesuai jadwal yang telah disepakati
DAHLIA VI Sesuai jadwal yang telah disepakati
DAHLIA VII Sesuai jadwal yang telah disepakati
2 DAHLIA VIII Sesuai jadwal yang telah disepakati
Desa Pamekaran
SAKURA I Sesuai jadwal yang telah disepakati
SAKURA II Sesuai jadwal yang telah disepakati
SAKURA III Sesuai jadwal yang telah disepakati
 Sesuai jadwal yang telah disepakati
3 SAKURA IV Sesuai jadwal yang telah disepakati
SAKURA V Sesuai jadwal yang telah disepakati
SAKURA VI Sesuai jadwal yang telah disepakati
SAKURA VII Sesuai jadwal yang telah disepakati
SAKURA VIII Sesuai jadwal yang telah disepakati
Desa Gembongan
NUSA INDAH I Sesuai jadwal yang telah disepakati
NUSA INDAH II Sesuai jadwal yang telah disepakati
NUSA INDAH III Sesuai jadwal yang telah disepakati
NUSA INDAH IV Sesuai jadwal yang telah disepakati
NUSA INDAG V Sesuai jadwal yang telah disepakati
Posbindu
Cicinde Utara Sesuai jadwal yang telah disepakati
Cicinde Selatan Sesuai jadwal yang telah disepakati
Jayamukti Sesuai jadwal yang telah disepakati
Pamekaran Sesuai jadwal yang telah disepakati
Gembongan Sesuai jadwal yang telah disepakati
Pusling
Cicinde Utara Sesuai jadwal yang telah disepakati
Cicinde Selatan Sesuai jadwal yang telah disepakati
Jayamukti Sesuai jadwal yang telah disepakati
Pamekaran Sesuai jadwal yang telah disepakati
Gembongan Sesuai jadwal yang telah disepakati

Ditetapkan di : Cicinde
Pada tanggal : 21 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

AHMAD NURDIN
 DAFTAR RETRIBUSI PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CICINDE

Berdasarkan :

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARAWANG

NOMOR 96 TAHUN 2018
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM

PELAYANAN TARIF
1. PELAYANAN TINDAKAN KESEHATAN UMUM
a. Pelayanan Klinik Umum Rp. 30.000,-
a) Pemasangan Kateter Rp. 15.000,-
b) Pelepasan Kateter

b. Pelayanan Bedah
a) Tindakan Eksisi,CrossIncisi, Incisi Rp. 50.000,-
b) Tindakan Jahit Luka 1 s/d 5 jahitan Rp. 50.000,-
c) Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Rp. 5.000,-
Berikutnya
d) Tindakan Angkat Jahitan Rp. 20.000,-
e) Ganti balutan /GB Rp. 10.000,-
f) Tindakan Ekstraksi Kuku Rp. 50.000,-
g) Angkat Kutil/TahiLalat Rp. 50.000,-
h) Tindakan Sirkumsisi Rp. 200.000,-
i) Tindakan Perawatan Luka Rp. 15.000,-
j) Tindakan Perawatan Luka Bakar s/d 10% Rp.30.000,-
k) Tindik Daun Telinga Rp. 30.000,-
l) Ekstraksi Cerumen Prop Telinga Rp. 25.000,-

c. Laboratorium
1) Laboratorium Sederhana
a) HbSahli Rp. 10.000,-
b) Golongan Darah Rp. 15.000,-
c) Gula Darah Sewaktu Rp. 15.000,-
d) Urin Rutin Rp. 25.000,-
2) Kimia Darah
a) Gula Darah Sewaktu Rp.15.000,-
 b) Cholestrol Total Rp.30.000,-
c) Asam Urat Rp. 30.000,-
3) Urinologi
a) Protein Rp. 10.000,-
b) Tes Kehamilan Rp. 10.000,-
4) Lain – Lain
a) Sputum/Dahak Rp. 15.000,-
5) HIV
b) Anti HIV Skrining / Rapid Test
- Skrining Lengkap Rp. 300.000,-
- Test HIV Rp. 100.000,-
d. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
1) Pelayanan Keluarga Berencana
a) Pemasangan IUD Rp. 100.000,-
b) Pelepasan IUD Rp. 100.000,-
c) Pemasangan Implant Rp. 100.000,-
d) Pelepasan Implant Rp. 100.000,-
e) Injeksi KB Rp.30.000,-
2) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
a) Pemeriksaan Iu Hamil Rp. 0
3) Lain-Lain
a) Pemeriksaan IVA Rp. 45.000,-

Ditetapkan di : Karawang
Padatanggal: 21 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CICINDE,

AHMAD NURDIN