BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan tujuanya penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau
kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau
meminimalkan resiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses
pelayanan kesehatan berlangsung sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi
pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien dirumah sakit merupakan prioritas utama
dalama semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang
efektif, efesien dan aman bagi pasien, diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang
tinggi di seluruh personil pemberi pelayanan dirumah sakit sesuai dengan kompetensi
dan kewenanganya..
Selanjutya pelayanan berfokus pada pasien , patient centered care, dengan elemen
utama asuhan terintegrasi merupakan standar dalam akreditasi. Untuk penerapanya di
perlukan kolaborasi inter profesional oleh para Profesional Pemberi Asuhan ( PPA )
karena merupakan persyaratan untuk mencapai tujuan tersebut dan dilengkapi dengan
kompetensi praktek kolaborasi termasuk komunikasi yang baik. Tidak dapat dipungkiri
bahwa peranan dokter sebagai ketua tim ( Clinical Leader ) sangat besar dan sentral
dalam menjaga keselamatan pasien, karena semua proses pelayanan berawal dan di
tentukan oleh dokter. Sebagai instrument monitoring dan evaluasi maka tidak kalah
pentingnya faktor catatan medis yang lengkap dan baik , dimana semua proses
pelayanan terhadap pasien direkam secara real dan akurat. Salah satu elemen dalam
pemberi auhan kepada pasien ( patient care ) adalah asuhan medis. Asuhan medis
diberikan oleh dokter yang dalam standar keselamatan pasien disebut DPJP ( Dokter
penanggung jawab Pelayanan ). Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikoklogis, social dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon diagnostic (
radiologi ) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah deentifikasi.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan efektif, serta menetapkan
respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau
untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit dan menigkatkan pelayanan dan
keselamatan pasien di rumah sakit.

2. Tujuan Khusus :
a. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan.
b. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan
pelayananan pasien.
c. Memberikan perlindungan kepada pasien agar memproleh asuhan medis yang
terbaik.
d. Memberikan kemudahan kepada rumah sakit untuk mengelola penyelenggaraan
asuhan medis oleh DPJP dalam rangka memenuhi Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
e. Memberikan panduan dan penjelasan tentang peranan DPJP.
C. Definisi
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (
PPA ), yaitu Dokter, Perawat, Dietesien dan Apoteker mengevaluasi data pasien
subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval
tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan
asesmen awal pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah
sakit atau tahap lanjut dari proses dimana Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) yang
meliputi dokter, perawat, dietesien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
 perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.( Standar Ajreditasi Rumah Sakit
2012).
Proses asemen ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang dilakukan
pada seluruh pasien diruang rawat jalan, rawat inap, dan instalasi gawat darurat.
Asesmen ulang dilakukan minimal 1 x 24 jam. Asesmen ulang oleh para pemberi
pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan
sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan
pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai
kebijakan dan prosedur. Hasil asesmen kemudian dicatat dalam rekam medi untuk
informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.
Tujuab asesmen ulang untuk memenuhi apakah pelayanan sudah tepat, dan
efektif, serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan lanjutan atau rencana pemulangan pasien dari rumah sakit ( Standar
Akreditasi Rumah Sakit, 2012).
3. Asesmen Awal Pasien Instalasi Gawat Darurat adalah tahap awal dari proses
dimana dokter,perawat, dietesien mengevaluasi data pasien diruang Instalasi Gawat
Darurat dan dicatat dalam rekam medis.
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietesien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
5. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
dan perawat mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
6. Asesmen Tambahan Pasien adalah tahap awal dari proses dimana Profesionl
Pemberi Asuhan ( PPA ) yang meliputi dokter, perawat, dietesien mengevaluasi data
pasien pada populasi tertentu.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
8. DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan, dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis
pasien tersebut.
9. PPJA adalah seorang perawat yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
keperawatan seorang pasien sejak pasien masuk sampek pulang dan mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya.
10. Dietesien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Unit Kerja
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Bedah Sentral
B. Kewenangan Pelaksana
1. Dokter umum atau Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP )
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan
permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan kompetensinya, dan berdasarkan
panduan praktik klink masing – masing.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang telah
ditetapkan.
3. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terrhadap pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter dan pasien yang diketahui
beresiko atas nutrisinya.
4. Farmasi
5. Laboratorium
C. Kewajiban dan Tanggung Jawab
1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur asesmen ulang pasien
b. Memastikan asesmen ulang pasien yang benar ketika mengumpulkan data
pasien atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah asesmen ulang pasien.
2. SDM yang bertugas ( Perawat Penanggung Jawab Pasien )
a. Bertanggung jawab melakukan asesmen ulang dan memastikan kebenaran data
yang tercatat di lembar rekam medis.
b. Menyelidiki semua insiden salah asesmen ulang dan memastikan terlaksanya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
 BAB III
TATALAKSANA

Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen pasien meliputi :
1. Asesmen Awal
Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan
proses yang penting untuk diidentifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan
pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal :
 Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
 Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
 Diagnosis awal, dan
 Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
Banyak PPA yang kompeten dan diberi kewenangan yang berbeda – beda terlibat dalam
asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi
mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan serta dilakukan sesuai kerangka waktu
yang telah ditentukan.
Proses Asesmen awal pasien di IGD dilakukan dalam waktu 5 menit pertama kepada
pasien, apabila pasien memerlukan pemeriksaan/ Konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dan diselesaikan dalam waktu 2 jam. Pasien mendapatkan pelayanan di
IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan radiologi minimal 1
jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan. Pasien rawat jalan
mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatanganya dan diselesaikan dalam waktu
2 jam. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan pelayanan
sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima seseuai
dengan jenis pemeriksaan. Asesmen awal baik medis maupun keperawatan rawat inap
dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan dicatat alam rekam medis dan
apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan kurang dari 24 jam.
Dalam proses asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit membuat pola
pelaksanaan asesmen tersebut secara sentral , yang terbagi sesuai kebutuhan ( antara lain
keperawatan penyaki dalam dan dewasa umum, keperawatan anak, keperawatan bedah ).
Pada pasien rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada :
a) Pasien baru
b) Pasien dengan diagnosis baru
c) Pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang waktunya lebih dari 1
( satu ) bulan pada diagnosis akut dan 3 ( tiga ) bulan pada penyakit yang kronis.
Isi minimal asesmen awal meliputi, antara lain :
a. Status Fisik
Untuk mendapatkan informasi ini pada pasien awal dilakukan evaluasi kondisi
pasienmelalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatanya .
Pengkajian ini dilakukan oleh Dokter dan perawat yang dilakukan meliputi :
 Pemeriksaan Keadaan umum dan tanda vital
 Pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga, muka, mulut, dan tenggorokan.
 Pemeriksaan Leher
 Pemeriksaan Dada meliputi paru – paru, jantung dan pembuluh dan pemeriksaan
payudara.
 Pemeriksaan Abdomen
 Pemeriksaan Ekstremitas, kulit dan genetalia.
b. Riwayat Kesehatan Pasien
Untuk mendapatkan informasi ini, pada asesmen awal dokter dan perawat melakukan
evaluasi kondisi pasien melalui riwayat kesehatanya.
Pengkajian yang dilakukan meliputi :
 Keluhan yang diderita
 Riwayat penyakit yang pernh diderita sebelumya
 Riwayat Opname ( rawat inap ) sebelumya
 Riwayat tranfusi darah
 Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat lainya yang berhubungan.
c. Riwayat Alergi
Untuk mendapatkan informasi ini, pada asesmen awal dokter dan perawat dilakukan
evaluasi tentang riwayat alergi yang meliputi :
 Adakah riwayat alergi obat sebelumnya
 Adakah riwayat alergi lain seperti alergi terhadap makanan, sabun, debu, udara.
d. Psiko-sosio-spritual
Pada asesmen psikologis , dokter dan perawat melakukan asesmen dan digunakkan
untuk menentukan status emosional pasien ( misalnya, jika pasien depresi, takut
jiwaya terancam,suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain ).
 Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud “ menggolongkan “ pasien
kedalam “satu golongan tertentu “. Tetapi status social, kultur,spiritual, ekonomi,dari
pasien merupakan faktor penting yang dapt berpengaruh terhadap respons pasien
terhadap penyakit dan tindakan pengobatan.
e. Ekonomi
Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan
pasien dan pilihanya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian
asesmen social, atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya
bertanggung jawab terhadap semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat atau
sesudah keluar rumah sakit
f. Asesmen Nyeri
Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedur skrining digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang measakan nyeri. Pertanyaan yang dipakai pada skrining
sebagai berikut :
 Apakah anda merasa sakit sekarang ?
 Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda ?
 Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas ?
 Apakah anda mersakan sakit setiap hari ?
Jawaban positif dari pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan asesmen
mendalam terhadap nyeri pasien.. Cakupan tindakanberdasarkan asuhan dan
pelayanan yang tersedia untuk pasien rawat inap, jika diketahui ada nyeri segera
dilakukan asesmen lebih dalam. Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien dan
mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri,seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi,
lokasi dan lamanya. Informasi tambahan yang diberikan seperti riwayat rasa nyeri,
apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertabah, apa keingina pasien
untuk menghilangkan rasa nyeri ( PQRST question ).

g. Asesmen Ulang Risiko Jatuh

Informasi yang diproleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam tentang risiko pasien jatuh.
h. Risiko Nutrisional
Informasi yang diproleh pada asesmen awal medis atau asesmen awal medis adan
asesmen awal keperawatan, dapat menunjukan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau
 lebih mendalam tentang status nutisional dengan metode MST- Malnutrion Screening
tools )
i. Asesmen Fungsional
Informasi yang diproleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam
tentang status fungsional dengan metode Barthel Index.
j. Kebutuhan edukasi
Informasi yang diproleh pada asesmen awal medis dan asesmen keperawatan dapat
menunjukan kebutuhan lebih lanjut atau lebih mendala tentang kebutuhan edukasi
terkait tentang penyakit yang diderita pasien.
k. Perencanaan pemulangan pasien ( Dis charge planning )
Kesinambungan asuhan setelah dirawatinap memerlukan persiapan dan pertimbangan
khusus bagi sebagian pasien, seperti perencanaan pemulangan pasien (P3)/ discharge
planning. Penyusunan discharge planning di awali saat proses assmen awal rawat
inap, membutuhkan waktu agak panjang, termasuk pemutakhiran/ updating.

2. Asesmen Medis
Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan history taking/anamnesis yang berisi 4 pokok
pikiran, yaitu dilakukan stiap 24 jam sekali oleh tenaga medis.
1. Riwayat penyakit sekarang ( RPS ) : Keluhan utama atau keluhan saat dilakukan
asesmen ulang misal : demam, sesak nafas,nyeri, kemudian dilakukan pengambilan
informasi secara sistematis dengan menggunakan 7 butir mutiara anamnesis, yaitu :
a. Lokasi ( dimana? Menyebar atau tidak? Berapa lama )
b. Onset/ awitan dan kronologis ( kapan terjadinya?berapa lama )
c. Kuantitas keluhan ( ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?
d. Kualitas keluhan ( rasa seperti apa?)
e. Faktor – faktor yang memperberat keluhan
f. Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama.
2. Riwayat penyakit Dahulu ( RPD ): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja,serta
mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (
hipertensi, diabetes ), perawatan lama, rawat inap,imunisasi ,riwayat pengobatan dan
riwayat menstruasi ( untuk wanita ), riwayat alergi.
3. Riwayat kesehatan keluarga : untk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak
keluarga ( diabetes, hipertensi, tumor ,dll) atau riwayat penyakit menular.
4. Riwayat Sosial da Ekonomi : untuk mengetahui status soal pasien, pendidikan,
pekerjaan,kebiasaan yang sering dilakukan ( pola tidur, minum alcohol atau merokok,
obat – obatan, aktivitas, seksual , sumber keuangan, asuransi kesehatan, dan
kepercayaan ).
Pemeriksaan Fisik : 4 tekhnik yang dilakukan dalam pemeriksaan fisik :
a. Inspekasi : Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan, meliputi : ukuran tubuh, warna , bentuk, posisi,
simetris , dan perlu dibandingkanb dengan bagian tubuh satu dengan yang lain.
b. Palpasi : Suatu tekhnik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari adalah
instrument yang sensitive digunakan untuk mngumpulkan data, contoh temperature,
turgor, bentuyk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
c. Perkurasi : Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainya dengan tujuan untuk
menghasilkan suara, tujuanya untuk mengidentifikasi lokasi , ukuran , bentuk dan
konsistensi jaringan. Hasil suara yang dihasilkan : sonor : suara perkusi jaringan
normal, redup: suara perkusi jaringan yang padat,pekak : suara perkusi jaringan yang
padat seperti daerah jantung atau hepar, hipersonor/timpani : suara perkusi pada
daerah yang lebih berongga.
d. Auskultasi : adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuhy dengan menggunakan stestokop. Suara yang tidak
normal: rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus
pernapasan mengembang pada inspirasi. Ronchi: nada rendah dan sangat kasar
terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Wheezing : bunyi terdengar : ‘’
ngik” pada eksperisi atau inspirasi. Pleura friction rub : bunyi yang terdengar kering
seperti suara ampals pada kayu.
Pemeriksaan tanda vital : Tekanan darah, nadi respirasi dan suhu.
Pemeriksaan Fisik Head to toe
 Keadaan rambut dan kepala : rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit
kepala kotor
 Palpebra : edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan.
 Sclera dan konjungtiva : Ikterik, anemis
 Tekanan intraocular : Meningkat pada pasien glaucoma
  Hidung : Simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung, pernapasan
cupling hidung
 Mulut :higlenitas rongga mulut, radang mukosa, gigi dan geligi adanya kartes, sisa
makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah,kotor , tonsil: terdapat pembesaran
tonsil, hiperemesis, faring: kemerahan, secret
 Kelenjer getah bening : pembesaran
 Kelenjer tiroid : Pembesaran
 Dada dan punggung :Inspeksi : simetris, bentuk/ postur, gerakan nafas ( frekuensi,
irama, kedalaman, upaya nafas ), warna kulit, lesi , edema, pembengkakan
 Palpsai :Simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitrus,Perkusi :
suara paru
 Auskultasi : suara nafa, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop.
 Abdomen : abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak,umbilicus
menonjol atau tidak, ada massa atau tidak
 Auskulasi : suara peristiatik usus 5 -35x/menit, bunyi kras dan panjang disebut
borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal, peristaltic berkurang
pada ileus paralitik.
 Palpasi : daerah yang nyeri harus di palpai terakhir, palpasi terhadap seluruh
dinding perut untuk melihat adanya perioritas, penkreatitis, adanya massa/
tumor,turgor kulit pasien, nyeri tekan.
 Anus : Adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan.
3. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan adalah adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan
kepada pasien secara terus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan
masalah keperawatan yang dialami oleh pasien, keperawatan yang efektif akan
menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan
kebutuhan berkelanjutan.
Tujuan Assesmen keperawatan pasien adalah :
1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah.
2. Memilih dan membuat intevensi keperawatan
3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan
4. Mengevaluasi criteria dan tujuan yang sudah direncanakan
Asuhan ulang keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan
prosedur rumah sakit. Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan
dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap :
 Pengkajian
 Diagnosis keperawatan
 Perencanaan ( intervensi )
 Pelaksanaan ( implementasi )
 Evaluasi
Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai
dengan SK Dirjen pelayanan medic tahun 1993, terdiri dari :
a. Standar I : Pengkajian keperawatan :
 Identitas pasien : nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan, status
social, status perkawinan, social ekonomi, budaya kewarganegaraan, status
mental ( kooperatif atau tidak ).
 Masalah kesehatan sekarang : kapan timbulnya, mendadak atau bertahap, gejala
terus – menerus atau hilang timbu, kuantitas, kuyalitas keluhan.
 Riwayat kesehatan dahulu : Pengalaman perawatan sebelumnya , riwayat
operasi, riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat – obatan,rokok,
alcohol,kafein, dll.
 Riwayat penyakit keluarga : untuk menentukan pasien ini memiliki risiko penyakit
genetika dengan tujuan pencegah penyakit.
 Riwayat pisikososial : sistem pendukung klien ( teman, pasangan, anak – anak,
anggota keluarga lain, teman dekat )
 Kesehatan spiritual : tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan
pasien
 Pengkajian fisik : keadan umum tampak sakit ringan atau berat, pengukuran
berat badan, tinggi badan pasie, pemeriksaan tanda – tanda vital pasien,
pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan setiap sistem organ
dengan tekhnik inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi.
 Pengkajian data laboratorium dan diagnostic berdasarkan penyakit pasien.
b. Standar II : diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasrkan data status kesehatan
pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan normal fungsi kehidupan pasien.
c. Standar III : Perencanaan keperawatan : disusun berdasarkan diagnosis
keperawatan, komponenya meliputi :
 Prioritas maslah, dengan criteria : masalah – masalah yang mengancam
kehidupan menjadi pioritas utama , masalah – maslah yang mengancam
kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah – masalah yang
mempengaruhi perilaku mrupakan prioritas ketiga.
 Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria : spesifik bisa diukur , bisa dicapai,
realistic, ada batas waktu.
 Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan,
melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang udaya paien/
keluarga, menentukan alternatif tindakan yang tepat, mempertimbangkan
kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan , sumberdaya dan
fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
 Standar IV : intervensi keperawatan : pelaksanaan rencana tindakan agar
kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal dengan criteria :
1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
2. Menyangkut keadaan bio,psiko,social,spiritual pasien
3. Menjelaskan setiap tindakan kepearwatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
5. Menggunakan sumber daya yang ada
6. Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi,, dan mengutamakan
keselamatan pasien.
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
11. Merapikan pasien dan alat selsai melakukan tindakan.
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur tekhnis
yang telah ditentukan, intervensi keperawatan berorientasi pada komponen
keperawatan dasar meliputi :
 Memenuhi kebutuhan oksigen
  Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elktrolit :
pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan,nafsu
makan pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari,
rasa haus, mukisa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edma atau tidak,
dll
 Memenuhi kebutuhan eliminasi : Frekuensi buang air kecil, warna BAK,
jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna BAB, konsistensi
 Memenuhi kebutuhan keamanan : rasa takut pada pasien
 Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik : rasa nyeri ,
penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu.
 Memenughi kebutuhan istirahat dan tidur : Jumlah tidur, penggunaan obat
tidur.
 Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani : Kebutuhan olahraga,
keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu dalam
melakukan aktivitas sehari – hari.
 Memenuhi kebutuhan spriturasi :agama pasien, kebutuhan ibadah di
rumah sakit.
 Memenuhi kebutuhan emosional : nilai wajah tegang pada pasien,
binggung, cemas, perasaan sedih, mengkritik diri seniri, kontak mata,
 Memenuhi kebutuhan komunikasi : berbicara lancar atau tidak,
pebicaraan koheran atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik diri
secara social atau tidak, apatis.
 Memenuhi kebutuhan reaksi fisiologis
 Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
 Memenuhi kebutuhan penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit,
pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang obat.
 Memenuhi kebutuha rehabilitasi
d. Standar V : evaluasi keperawatan dilakukan secara periodic, sistematis dan
berencana
e. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien dirawat
inap dan rawat jalan, dapat digunaka sebagai bahan informasi, komunikasi
dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisanya
harus jelas dn ringkas serta menggunakan istilah yang baku,setiap
 pencatatan harus mencantumkan intial/ paraf/ nama perawat yang
mlaksanakan tindakan dan waktunya.
4. Asesmen Gizi
Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien – pasien yang berisiko kurang
gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tetentu,
berdasarkan hasil asesmen awal.
Asesmen / pengkajian ulang gizi dikelompokan ke dalam 5 kategori yaitu :
a. Anamnesis riwayat gizi
Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termauk kompisis, pola
makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian
pasirn terhadap gizi dan kesehata, aktivitas fisisk dan olah raga dan ketersediaan
makanan di lingkungan paien.
Gambaran asupan makanan dapat digali melalui : anamnesis kualitatif dan kuantitaif.
 Aneamnesis kualitatif : dilakukan untuk memproleh gambaran kebiasan makan/pola
makan shari berdasarka frkuensi penggunaa bahan makanan.
 Anemnesis kuantitatif : dilakukan untuk mendapatkan gambran asupan zat gizi sehari
melalui “ recal “ makanan 24 jam dengan lat bantu “ food model “ kemudian dilakukan
analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau daftar makanan
penukar, atau daftar kompisisi za gizi makann, riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan
kedalam jumlah bahan makanan dan kompisisi zat gizi.
b. Data biokimia,tes
Data biokimia meliputi :
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan yang berkatan dengan status gizi,
 Status metabolic, dan
 Gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhdap timbulnya masalah gizi,
pengambiln kesipulan data dar lboratoium terkait masaah gizi harus selaras dengan
data asesmen gizi lainya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk pengguaan
suplemen, pemeriksaan fisik, dsb. Disamping itu proses penyakit, tindakan,
pengobatan, prtosedur dan status( hidrasi cairan ) dapat mempengaruhi perubahan
kimiawi darah da urin, perlu menjadi pertimbangan.
 Medis dan prosedur ( termasuk data laboratorium )
c. Pengukuran antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pad individu, Antropometri dapat dilakukan
dengan berbagai cara :
1. Pengukuran TB ( Tinggi badan )
2. Pegukuran BB ( berat badan )
3. Tinggi lutut
4. Rentang tangan
5. Lingkar lengan atas ( LILA )
6. Tebal lipatan kulit.
7. Lingkar kepala
8. Lingkar dada
9. Lingkar pinggang
10. Lingkar pinggul
11. Indeks Massa Tubuh ( IMT )
Yang paling mudah dilakukan alat pengukuran Berat Badan pada psien rawat inap,
sebaiknya dicatat saat pasien nasuk rawat uinap dan dilakukan pengukuran BB
secara periodic selama pasien masuk rawat inap minimal setiap 7 hari.
d. Pemeriksaan fisik klinis
Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan
gizi atau dapat menimbukan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan
kombinasi dari tanda – tanda vital dan antorpometri yang dapat dikumpulkan dari
catatan medic pasien serta wawancara. Contoh, edema, ascites,masa otot yang hilang,
lemak tubuh yang menumpuk, dll.
e. Riwayat Personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu :
 Riwayat obat – obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,
 Sosial budaya : status social ekonomi, budaya, kepercayaan/ agama/situasi rumah,
dukungan pelayanan kesehatan dan social serta hubungan social.
 Riwayat penyakit : keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu
dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi, riwayat
penyakit keluarga, status ksehatan mental/emosi, kemampuan kogniif contoh pada
pasien stroke.
 Data umum pasien : Umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan.
5. Asesmen Farmasi klinik
Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian terpdu dari
perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesioanl kesehatan lain yang
secara langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan
asesmen antar disiplin.
Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program
rumah sakit, yaitu :
 Pemantauan terapi obat ( PTO )
 Evaluasi pemantauan obat ( EPO )
 Penangan bahan sitotosik
 Pelayanan di unit perawatan kritis
 Pemeliharaan formularium, pengendalian infeksi rumah sakit
 Sentra informasi Obat
 Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan ( ROM )
 Program Edukasi “ In – service “ bagi apoteker, dokter, perawat
Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu dalam
proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita, konsultasi
dengan dokter tentang pemulihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi
resep/obat, pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan perawat tentang
regimen obat penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien,
konseling pasien yang di bebaskan dari rs, pelayanan farmokokinetik klinik.
Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatn profesional yang bertanngung
jawab dalm menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi, aman dan
terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, keterampilan dan perilaku
apoteker serta bekerja sana dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya.
Kegiatan
a. Pengkajian resep
Kegiatan dalam pelayanan kefarmaian yang dimulai dari seleksi persyaratan
daministrasi, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untukpasie rawat inap
maupun rawat jalan.
Persyaratan administrasi meliputi :
1. Nama, umur, jenis kelamin, berat badan pasien
2. Nama, nomor izin, alamat dan paraf dokter
3. Tanggal resep
 4. Ruangan/unit asal resep
Persyaratan farmasi meliputi :
 Bentuk dan kekuatan sediaan
 Dosis dan jumlah obat
 Stabilitas dan ketersediaan
 Aturan, cara dan tekhnik penggunaan
Persyaratan klinis meliputi :
1. Ketetapan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat
2. Duplikasi pengobatan
3. Alergi, interaksi dan efek samping obat
4. Kontra Indikasi
5. Efek aditif
b. Dispensing
Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interprestasi
menyiapkan/meracik obat, pemberian label/etiket, penyerahan obat dengan
pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi.
Tujuan
1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman
2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapt menerima makanan secara
oral .
3. Menurunkan total biaya obat.
c. Pemantuan dan pelaporan efek samping obat
Merupakan kegiatan pemantuan setiap respon terhadap obat yng merugikan atu tidak
diharppkan yang terjadi pada dosis normal yag dignkan pada manusia ntuk tjuan
profilaksis, diagnosis dan terapi .
1. Menemukan ESO ( Efek samping obat ) sedini mungkin terutama yang berat, tidak
terkenal, frekuensinya jarang.
2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah dikenal sekali,
yang baru saja ditemukan.
3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi
timbulnya efek samping obat atau mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya
efek samping obat.
Faktor yang perlu diperhatikan :
 Kerjasama dengan panitia farmai dan terapi dan ruang gawat
  Ketersediaan formulir monitoring efk samping obat.
d. Pelayanan informasi obat
Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk memberikan
informasi scara akurat.

e. Konseling
Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian
masalah paien yang berkaiatan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap.
Tujuan konselig adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada
pasien dan tenaga keehatan mengenai nama obat, tujua pengobatan, jadwal
pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunan obat, efek samping obat,
cara penyimpanan obat dan penggunaan obat – obat lain.
Faktor yang perlu diperhatikan :
1. Kriteria pasien : pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis, pasien
dengan obat yang berindeksi terapetik sempit dan polfarmasi, pasien geriatric,
pasien pediayrik, pasien pulang.
2. Sarana dan prasarana : ruangan khusus, kartupasien/catatan konseling.
f. Pemantuan kadar obat dalam darah
Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari dokter
yang merawat karena indeks terpal yang sempit
Tujuan :
1. Mengatur kadar obat dalam darah
2. Memberikan rekomendasi pada saat dokter yang merawat.
g. Ronde/visite pasien
Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga
kesehatan lainya.
Tujuan :
1. Pemilihan obat
2. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmologi trapetik
3. Menilai kemajuan pasien.
4. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain.
 Kegiatan
 Apoteker harus memperhatika diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan
tersebut ke pasien.
 Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan teraoi obat terdahulu
dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi.
 Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin
penggunaan obat yang benar
 Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk
pemberian obat.
h. Pengkajian penggunaan obat
Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan
berkesinambungan untuk menjamin obat – obatan yang digunakan sesuai indiksi,
efektif , aman dan terjangkau oleh pasien.
Asuhan farmasi kliinik dirumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu :
1. Pengumpulan data pasien ( subjektif dan objektif); darirekam medis, profil
pengobatan paien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan pasien,
keluarga atau tenaga kesehatan lainya.
2. Identifikasi masalah terkait obat ( Asesmen ) : Mengidentifikasi adanya drug –
releted problem yaitu :
 Ada indikasi medis medis yang tidak diterapi
 Pemilihan obat yang tidak tepat
 Dosis yang tidak sesuai : terlalu rendah atau terlalu tinggi
 Kegagalan dalam konsumsi obat : kepatuhan pasien
 Efek samping obat
 Interaksi obat
 Pengguaaan obat tanpa indikasi
3. RekomanTerapi ( plan ): berdasarkan masalah terindetifikasi diatas, dapat
diberikan rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian,
waktupemberian, penghentian obat atau pemberian obat tambahan, lakukan
pemantauan obat ( hasil laboratorium, gejala klinis ), edukasi ( cara penggunaan
obat, modifikasi gaya hidup )
4. Rencana pemantauan (Plan )
Pantau hasil rekomendasi yang diberikan yaitu :
 Efek terapeuti
  Efek yang tidak diharapkan
 Kepatuhan pasien
 Hasil terapi : kualitas hidup pasien.
6. Asesmen Ulang
Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat diprediksi.
Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal – hal yang menyebabkan suatu
penyakit sulit untuk diprediksi perkembanganya. Perjalanan penyakit kearah perbaikan dan
kesembuhan merupakan harapan yang ingin diwujudkan oleh pasien,keluarga dan petugas
medis yang meberikan pelayanan kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknyaharus dilakukan seoptimal mungkin sesuai
dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan asesmen
ulang.. Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
asesmen ulang selama prroses pelayana pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan
dan rencana pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk evaluasi terhadap
keputusan tentang asuhanya suda benar dan efektif. Dilakukan asesmen ulang dengan
interval waktu yang berdasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan
sebagai dasar rencana pulang pasien. Hasil asemen ulang dicatat direkam medic pasien/
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ) sebagai informasi untuk digunakan
oleh semua PPA.
CPPT minimal terdiri dari 5 kolom :
a. Tanggal dan jam,
b. Profesional Pemberi Asuhan
c. Hasil asesmen dan pemberian pelayanan ( ditulis dengan format SOAP ), disertai
sasaran, melengkapi dengan menulis nama dan member paraf pada akhir catatan ).
d. Intruksi PPA termasuk pasca bedah (instrksi ditulis dengan rinci dan jelas),
e. Review dan Verivikasi DPJP (tulis nama, beri paraf, tanggal da jam).DPJP harus
membaca / mereview seluruh rencana asuhan .
Asemen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang
DPJP melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurang – kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
Panduan umum dalam melakukan asesmen ulang adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ada.
a. Secara periodic perawat mencatat tanda – tanda vital sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien.
b. Untuk asesmen ulang rawat jalan dilakukan setelah 30 hari.
c. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visited an menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien
dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga dan penanggung
jawab pasien.
d. Asesmen ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi yang
bisa terjadi secara tiba – tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
2. Dilakukan sebagai respon apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
signifikan.
3. Dilakukan bila diagnose pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga
pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua asesmen diluarrumah sakit harus di nilai ulang dan
diverivikasi pada saatpasien diterima sebagai pasien rawat inap.
6. Asesmen ulang harus didokumentasikan didalam rekam medis.
7. Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 6 jam.
8. Pada pasien tidak stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit.
a. Nilai ulang status kesadaran.
b. Pertahankan patnsi jalan napas
c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan.
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
e. Pantau warna dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda Vital.
9. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien.
10. Periksa intervensi :
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat.
b. Manajemen perdarahan
 c. Pastikan interval lainya adekuat.
11. Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP ( Subjektif, Objektif,
Asesmen, Planing ).
a. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
1) Keluhan/ gejala – gejala atau alasan utama pasien datang kerumah sakit,
menggunakan kata – katanya sendiri ( keluhan utama ).
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dngan gejala – gejala ( riwayat
penyakit saat ini ).
3) Riwayat penyakit dahulu ( pada masa lampau )
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping ( dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi ).
5) Alergi
6) Riwayat social dan / atau keluarga.
7) Tinjauan/ulasan sistem organ.
b. Bagian Objektif ( O ) : Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostic dan laboratorium dan terapi obat.
c. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
d. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutukan
,rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menilai perkmbangan kondisi pasien.
e. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan
pasien menjadi lebih efesien. Catatan SOAP adalah format yang akan
digunakan pada ksulurahan tindakan medic, keperawatan dan gizi dalam
rencana terapi/teraupetik serta asuhan pasien dengan berbasis IAR dengan
metode SOAP,gizi dapat dengan metode ADIME.

7. Discharge Planning

Melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan
kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan atau rencana pulang (Discharge Planing ). Discharge Planning adalah suatu proses
dimana mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan
kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam
mempertahankan derajat kesehatannya samapai pasien merasa siap untuk kembali ke
lingkungannya. Discharge Palnning menunjukkan beberapa proses formal yang melibatkan
team atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur perpindahan sekelompok orang ke
kelompok lainnya.
Perencanaan pemulangan pasien melibatkan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP), case manager dan keluarga pasien. DPJP menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan rencana pemulangan pasien mencakup pula kebutuhan pelayanan penunjang
dan kelanjutan pelayanan medis. Form perencanaan pasien pulang diisi oleh perawat dan
didokumentasi didalam berkas rekam medis pasien sedangkan resume pemulangan pasien
oleh DPJP didokumentasikan ke dalam berkas rekam medis diberikan pula praktisi
kesehatan yang merujuk pasien.
A. Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
1. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang pasien.
Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga merupakan bagaian dari
unit perawatan sehingga keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge
planning agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif.
Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah :
a. Data Kesehatan
b. Data Pribadi
c. Pemberi pelayanan perawatan
d. Lingkungan
e. Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung atau penanggung jawab
biaya.

2. Diagnosis
Diagnosis perencanaan pemulangan pasien didasarkan pada pengkajian
discharge planning yang dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan
keluarga serta merencanakan kesiapan pasien untuk dipulangkan, meliputi
kebutuhan penunjang dan kelanjutan pelayanan.
 Perencanaan pemulangan pasien melibatkan DPJP, case manager, tenaga
pemberi asuhan lain dan keleuarga pasien.
Untuk perencanaan pemulangan pasien dengan kondisi khusus harus
mempertimbangkan kebutuhan khusus pasien setelah dipulangkan. Kriteria pasien
dengan kondisi khusus antara lain :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri.
2. Usia > 65 tahun dengan komplikasi penyakit yang mengakibatkan gangguan
fungsi (diabetes melitus, post stoke, penyakit jantung dan lain – lain).
3. Segala usia dengan keterbatasan gerak dan membutuhkan bantuan aktivitas.
4. Segala usia dengan perawtan lama dan butuh pengobatan berkelanjutan.
5. Pasien yang pulang dengan alat kesehatan, missal NGT, kateter dan lain – lain.

3. Perencanaan Terhadap Hasil yang Diharapkan

Menurut Luverne & Barabara, 1998, perencanaan pemulangan pasien membutuhkan
identifikasi kebutuhan spesifik pasien. Kelompok perawat pada kebutuhan rencana
pengajaran yang baik terkait persiapan pulang pasien yang disingkat dengan
METHOD yaitu :

a. Medication (Obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat – obat yang dibawa pulang dari rumah sakit.
Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontiunitas perawatannya.
b. Environment (Lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya man. Pasien
juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kontiunitas
perawatannya.
c. Treatment (Pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah pasien
pulang yang dilakukan oleh pasien atau anggota keluarga. Jika hal ini tidak
memungkinkan, perencanaan harus dibuat sehingga seseorang dapat
berkunjung ke rumah untuk memberikan keterampilan perawatan.
d. Health Teaching (Pengajaran KKesehatan)
 Pasien yang akan pulang diberitahu bagaimana mempertahankan kesehatan.
Termasuk tanda dan gejala yang mengidentifikasikan kebutuhan perawatan
kesehatan tambahan.
e. Outpatient Referral
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agent komunitas
lain yang dapat meningkatkan perawatan yang kontinu.
f. Diet
Pasien diberitahukan tentang pembatasan pada dietnya. Pasien mampu memilih
diet yang sesuai untuk dirinya yang sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien.

4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (Discharge Palnning). Instruksi tertulis diberikan kepada pasien.
Pasien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan melakukannya
dengan alat yang akan digunakan dirumah.
Penyerahan home care dibuat sebelum pasien pulang. Informasi tentang pasien dan
perawatannya diberikan kepada agen tersebut. Seperti informasi tentang jelas
pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah), status
fisik dan mental pasien, factor social yang penting (misalnya kurangnya pemberi
perawatan, atau tidak ada pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan oleh
pasien. Transportasi harus tersedia pada saat ini.

5. Evaluasi
Evaluasi terhadap Discharge Planning adalah penting dalam membuat kerja proses
Discharge Planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk
menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus – menerus dan
membutuhkan revisi dan juga perubahan. Evaluasi lanjut dari proses pemulangan
biasanya dilakukan seminggu setelah pasien berada dirumah. Ini dapat dilakukan
melalui telepon, kuesioner atau kunjungan rumah (Home Visit). Pasien yang
teridentifikasi memiliki kriteria memiliki rencana pemulangan kritis, harus segera
dilakukan kunjungan rumah maksimal 3 hari pasca rawat.
 6. Pencatatan dan Informasi
Seluruh isian formulir discharge planning didokumentasikan secara lengkap dalam
berkas rekam medis terintegrasi dan diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter dan perawatan atau unit lain yang terkait.

B. Kategori Pemulangan Pasien

Pemulangan Pasien dapat dibagi menjadi 3 (tiga) kategori :
1. Pemulangan pasien atas izin DPJP
2. Pemulangan pasien atas permintaan sendiri
3. Pemulangan pasien keadaan khusus
1. Pemulangan Pasien Atas Izin DPJP
a. Kriteria pasien boleh dipulangkan atas izin DPJP :
1) Pasien sudah mengalami perbaikan kondisi medis sesuai dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway setiap kasus penyakit.
2) Pasien bisa dilakukan perawatan di rumah.
3) Pasien sudah tidak memerlukan pengobatan secara parenteral/intravena.
b. Setelah pasien diizinkan pulang DPJP membuat resume medis, menuliskan resep
obat – obatan yang akan dilanjutkan dirumah dan rencana control pasien
selanjutnya.
c. Perawat memeriksa kelengkapan administrasi termasuk resep tambahan dan
menghubungi bagian administrasi rawat inap bahwa pasien akan pulang.
d. Bila sudah tidak ada masalah administrasi, pasien diberi surat pengantar untuk
mengurus administrasi biaya perawatan ke kasir rawat inap.
e. Setelah administrasi selesai, perawat menjelaskan obat – obatan yang dibawa
pulang oleh pasien pasien serta tanggal rencana control kepada DPJP.

2. Pemulangan Pasien Atas Permintaan Sendiri

Terhadap pasien yang meminta pulang tetapi belum mendapatkan izin pulang dari
DPJP dikategorikan pasien pulang atas permintaan sendiri
a. Perawat menginformasikan kepada DPJP bahwa pasien minta pulang.
b. DPJP menjelaskan kepada pasien bahwa kondisi medis pasien belum
memungkinkan untuk dipulangkan dan memberikan informasi edukasi mengenai
resiko yang dapat terjadi bila pasien pulang.
 c. Apabila pasien tetap minta pulang, maka perawat memberikan formulir penolakan
tindakan/pengobatan medis.
d. Perawat berkoordinasi dengan dokter ruangan untuk memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarga pasien tentang segala resiko yang dapat terjadi bila
tetap memaksa pulang serta edukasi mengenai hal – hal yang berkaitan penyakit
maupun lingkungan yang berada di sekitar pasien.
e. Perawat menghubungi DPJP untuk menginformasikan bahwa pasien tetap pulang
atas permintaan sendiri dan menanyakan obat – obatan yang perlu dibawa pulang
oleh pasien dan rencana control selanjutnya.
f. Perawat memeriksa kelengkapan administrasi dan menghubungi bagian
administrasi rawat inap bahwa pasien akan pulang.
g. Bila sudah tidak ada masalah administrasi, pasien diberi surat pengantar untuk
mengurus administrasi biaya perawatan ke administrasi rawat inap.
h. Setelah administrasi selesai, perawat menjelaskan obat – obatan yang dibawa
pulang oleh pasien serta tanggal rencana control kepada DPJP secepatnya atau ke
pelayanan kesehatan lainnya yang terdekat.

3. Pemulangan Pasien Keadaan Khusus

a. Kriteria pasien yang rencana pemulangannya khusus antara lain :
1) Usia diatas 60 tahun dengan komplikasi penyakit yang melibatkan gangguan
fungsi.
2) Segala usia engan keterbatasan gerak dan membutuhkan bantuan aktivitas.
3) Segala usia dengan perawatan lama dan butuh pengobatan berkelanjutan.
4) Pasien yang pulang dengan alat kesehatan misalnya NGT dan Kateter.
b. Rencana pemulangan kritis harus dikaji dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien
dirawat inap. Informasi yang harus dikaji adalah :
1) Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga meliputi : diagnosis dan
manajemen, rehabilitasi, pemberian minum dengan NGT, obat – obatan,
manajemen nyeri, perawatan luka, diet dan nutrisi, home care dan lain –
lain.
 2) Perencanaan pulang meliputi : pasien tinggal dengan siapa dirumah, letak
kamar pasien dirumah, kebutuhan transportasi, kondisi rumah pasien,
perawatan kebutuhan dasar pasien, apakah pasien memerlukan alat bantu
khusus, apa makanan pasien, apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu
yang harus dialkukan jika terjadi kondisi/keadaan darurat serta rencana
pemeriksaan penunjang selanjutnya.
c. Apabila pasien dinyatakan boleh pulang, DPJP menginformasikan langsung kepada
pasien dana tau keluarga pasien bahwa pasien sudah diperbolehkan pulang dan
dilakukan edukasi kepada pasien dana tau keluarga pasien.
d. DPJP membuat resume medis, menuliskan resep obat – obatan yang akan
dilanjutkan dirumah dan rencana control pasien selanjutnya.
e. Perawat melakukan rekonfirmasi untuk validasi data dengan cara :
1) Memastikan kepulangan pasien sudah siap sesuai dengan perencanaan dan
melakukan identifikasi potensi masalah yang dapat menghambat
kepulangan pasien.
2) Memastikan kebutuhan perawatan lanjutan telah terpenuhi dan melibatkan
keluarga pasien.
3) Memastikan perencanaan control kembali atau perawatan lanjutan.
f. Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang hal – hal yang
dibutuhkan di rumah kemudian meminta pasien atau keluarga pasien mengulang
kembali penjelasan yang diberikan.

C. Proses Pemulangan Pasien

Perencanaan pemulangan pasien melibatkan dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP). Case manager, pemberi asuhan lain dan keluarga pasien. DPJP menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan dan rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan
pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Untuk itu dibuatlah resume
pemulangan pasien oleh DPJP sebelum pasien pulang, didokumentasikan dalam berkas
pemulangan pasien oleh DPJP sebelum pasien pulang. Resume pasien pulang dapat
diberikan kepada praktisi kesehatan rujuk.
Perawat memberikan informasi tentang perencanaan pulang kepada pasien dan
keluarga dan melakukan pengkajian mengenai :
a. Kondisi klinis saat pulang
 b. Lama perawatan
c. Tanggal perencanaan pulang
d. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah
e. Cara transportasi pulang
f. Transportasi yang digunakan
g. Barang – barang milik pasien

1. Proses Pemulangan Bayi Baru Lahir :

a. Identifikasi bayi dilakukan oleh perawat dengan membacakan gelang bayi dan diulang
oleh orang tua untuk membacakan gelang bayi tersebut.
b. Lakukan pemeriksaan fisik bersama – sama dengan orang tua. Perawat membuka baju
bayi dan melakukan pemeriksaan fisik bayi bersama – sama dengan orang tua,
pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe dan jika ditemukan tanda lahir
diinformasikan pada orang tua.
c. Ukur suhu bayi dan berikan contoh pada orang tua cara mengukur suhu di rumah,
informasikan hasil pengukuran suhu tubuh bayi pada orang tua.
d. Kenakan pakaian bayi lengkap.
e. Ulangi pendidikan kesehatan yang sudah diberikan selama masa perawatan.
f. Catat dalam buku kesehatan bayi mengenai tanggal pulang, waktu control dan nama
perawat yang memulangkan.
g. Lakukan serah terima ke orang tua meliputi : buku kesehatan bayi, kartu golongan
darah.
h. Antarkan bayi bersama ibu dan keluarga sampai ke kendaraan yang akan membawa
bayi pulang.
i. Bayi hanya diserahkan langsung kepada ibu/orang tua bayi.

2. Proses Pemulangan Pasien Dewasa Dan Anak :

a. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang obat – obatan pulang dan rencana control
selanjutnya.
b. Validasi pendidikan kesehatan yang sudah dilakukan 1 hari sebelum pasien pulang, isi
pendidikan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
c. Setelah memvalidasi pendidikan kesehatan, tanyakan apakah ada yang belum jelas.
d. Antarkan pasien sampai denpan lift atau sampai lobi, untuk pasien yang tidak dapat
berjalan antarkan dengan menggunakan kursi roda/kereta dorong sampai kendaraan
dan ucapkan salam.
e. Koordinasikan pada bagian pantry, front office, laundry dan alat graham perihal
kepulangan pasien untuk ditindaklanjut sesuai ketentuan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah kritial

dan penting dalam proses asuhan pasien.
Secara umum kegunaanrekam medis menurut DEPKES RI, yaitu :
1. Aebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian
dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.
2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan.
3. Sebagai bukti trtulis atas segala tindakan pelayanan, perkembanagan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung dirawat dirumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yng diberikan kepada pasien.
5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.
Asesmen ulang seluruh asuhan harus di dokumentasikan didalam rekam medis pada
lembar catatan terintegrasi ( CPPT ) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu : Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan.
a. Subjektif : berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan oleh
pasien, anggot keluarga, orang lain yang pentiing, atau orang yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
 Keluhan/ gejala – gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata – kata sendiri ( keluhan utama )
 Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya.
 Riwayat penyakit terdahulu
 Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pesien
 Riwayat alergi
 Riwayat Sosial atau keluarga
 Tinjauan sistem organ
b. Objektif : berisi iformasi tentang pemeriksaan fisisk , tes – tes diagnostic dan
laboratorium serta hasil imajing ( rontgen )
c. Asesmen : Penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang didapat
sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi.
d. Plan : Berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang
dibutuhka dan akan diberikan serta rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.