DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

HIPERTENSI

Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Hipertensi
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi Tindakan Hipertensi
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti misalnya cerebro
vaskuler accident, HHD
8 Komplikasi Cerebro vaskuler accident, HHD
9 Prognosis Dubia
10 Alternatif dan -Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat