POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA KARISMA

Sekretariat : Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang
HP : +6281 27110 6097 Email: karisma@polsri.ac.id
Website :http://karisma.polsri.ac.id

Formulir Pendaftaran OR LDK Karisma 2019

Nama :
Kelas (Pagi/Siang/Malam) :
Jurusan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
No Whatsapp :
Email :
Alamat Sekarang :
Asal Sekolah :
Alumni Rohis ? (Ya/Tidak) :
Bakat :
Prestasi :
Divisi Yang Dipilih
1.
2.
Alasan memilih Divisi Tersebut
1.
2.
Motivasi Ikut LDK Karisma :
Organisasi lain yang di ikuti :

Palembang, ... Oktober 2019

Pas Photo
3x4

(nama lengkap)
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA KARISMA
Sekretariat : Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang
HP : +6281 27110 6097 Email: karisma@polsri.ac.id
Website :http://karisma.polsri.ac.id