KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

“STROKE”

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 7
1.Nurul (172426021 SP)
2.Andesta putra (17242601 SP)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ( S1 )

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
T. A 2019/ 2020

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................

TINJAUAN PUSTAKA
I. KONSEP DASAR TEORI STROKE .........................................................
A. DEFINISI ........................................................................................... 1
B. INSIDEN ........................................................................................... 2
C. ETIOLOGI ......................................................................................... 2
D. FAKTOR RESIKO ............................................................................ 3
E. ANATOMI FISIOLOGI .................................................................... 4
F. PATOFISIOLOGI ............................................................................. 7
G. WOC/Pathway ................................................................................... 9
H. MANIFESTASI KLINIS ................................................................. 10
I. KLASIFIKASI ................................................................................. 11
J. TEST DIAGNOSTIK ...................................................................... 11
K. PENANGANAN ............................................................................. 12
L. PENCEGAHAN .............................................................................. 14
M. REHABILITASI .............................................................................. 15
N. KOMPLIKASI ................................................................................. 15

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN ASUHAN KEPERAWATAN ............................... 17
B. TUJUAN DAN MANFAAT ASUHAN KEPERAWATAN .......... 18
C. TAHAP ASUHAN KEPERAWATAN ........................................... 18
DAFTAR PUSTAKA

i
 TINJAUAN PUSTAKA
KONSEP DASAR STROKE

A. DEFINISI

Stroke adalah kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak

terganggu atau berkurang akibat penyumbatan (stroke iskemik) atau pecahnya
pembuluh darah (stroke hemoragik). Tanpa darah, otak tidak akan
mendapatkan asupan oksigen dan nutrisi, sehingga sel-sel pada sebagian area
otak akan mati. Kondisi ini menyebabkan bagian tubuh yang dikendalikan
oleh area otak yang rusak tidak dapat berfungsi dengan baik.
(Ginsberg,Lionel.2011)

Stroke adalah keadaan darurat medis karena sel otak dapat mati hanya
dalam hitungan menit. Tindakan penanganan secara cepat dapat
meminimalkan tingkat kerusakan otak dan kemungkinan munculnya
komplikasi (Ginsberg,Lionel.2011)

Stroke adalah syndrom klinis awal timbulnya mendadak, progresi berupa

defisit neurologi, fokal dan global, yang berlangsung 24 jam atau langsung
menimbulkan kematian dan semata-mata di sebabkan oleh gangguan perdaran
darah otak non traumatik (Halodoctor, 2019 dikutip dari Mansjoer, 2000).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya

suplai darah kebagian otak. Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat
timbul sekunder dari suatu proses patologi dan pembuluh darah. Stroke
adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak.(
(dikutip dari Junaidi, 2004).

Stroke adalah serangkaian kejadian neurologist yang terjadi bila aliran

darah arteri terganggu ke otak atau di otak terganggu (Halodoc, 2019 dikutip

1
 2

dari Engram. 1998). Cedera cerebrovaskuler atau stroke adalah awitan deficit
neurologis yang berhubungan dengan penurunan aliran darah cerebral yang di
sebabkan oleh oklusi atau stenosis pembuluh darah embolisme atau
hemorargik, yang menyebabkan iskhemik otak (Harvey Simon, 2012).

Dari pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa

stroke/cerebrovaskuler adalah defisit neurologis yang berakibat pada
hilangnya fungsi otak yang timbul secara mendadak karena adanya gangguan
suplai darah ke bagian otak.

B. INSIDEN
Berdasarkan laporan WHO pada tahun 1999 stroke merupakan
penyebab kematian nomor dua dan penyebab utama kecacatan dengan
angka sekitar 5,54 juta kematian. Jumlah ini merupakan 9,5% dari seluruh
kematian di dunia (Scribd 2015 dikutip dari Bahrudin, 2012).

Berdasarkan data di negara maju seperti Amerika Serikat, pada tahun

2002, stroke menduduki peringkat ke tiga sebagai penyebab kematian
setelah penyakit jantung dan kanker. Tahun 2006 didapatkan setiap
tahunnya 700.000 orang menderita stroke dengan 550.000 diantaranya
merupakan kasus stroke baru (Scribd 2015 dikutip dari HS. Dourman,
2013).

Di Indonesia sendiri ada Lebih dari 150 ribu kasus terjadi di setiap
tahunnya. Stroke Nonhemoragik atau Stroke Iskemik menjadi kasus yang
paling banyak yakni 85% dan sisanya adalah Stroke Hemoragik
(Wikipedia, 2014).

C. ETIOLOGI
Menurut M.Wilson. 2015 berdasarkan penyebabnya, ada dua jenis stroke,
yaitu:
1. Stroke Iskemik/Nonhemoragik
 3

Stroke iskemik terjadi ketika pembuluh darah arteri yang membawa

darah dan oksigen ke otak mengalami penyempitan atau terhambat,
sehingga menyebabkan aliran darah ke otak sangat berkurang. Kondisi
ini disebut juga dengan iskemia. Stroke iskemik dapat dibagi lagi ke
dalam 2 jenis, stroke trombotik dan stroke embolik.

2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah di otak pecah dan
menyebabkan perdarahan. Pendarahan di otak dapat dipicu oleh beberapa
kondisi yang memengaruhi pembuluh darah. Kondisi tersebut meliputi
hipertensi yang tidak terkendali, melemahnya dinding pembuluh darah,
dan pengobatan dengan pengencer darah. Stroke hemoragik terdiri dari
dua jenis, yaitu perdarahan intraserebral dan subarachnoid.

D. FAKTOR RESIKO
Menurut M. Wilson. 2015 ada banyak faktor risiko penyebab stroke :
1. Faktor risiko gaya hidup:
a. Berat badan berlebihan atau obesitas
b. Tubuh yang tidak aktif bergerak
c. Sering dan banyak mengonsumsi alkohol
d. Pengguna obat-obatan terlarang seperti kokain dan metamfetamin.

2. Faktor risiko medis:

a. Tekanan darah yang tinggi – risiko pada kondisi ini dapat memicu
tingginya tekanan darah melebihi 120/80 mm Hg. Dokter Anda akan
membantu menentukan berapa tekanan darah yang sesuai dengan
umur Anda baik Anda memiliki diabetes atau tidak
b. Perokok aktif maupun yang terpapar asap rokok
c. Kolesterol yang tinggi
d. Diabetes
 4

e. Sleep apnea. Gangguan tidur di mana tingkat oksigen secara

perlahan berkurang jumlahnya selama malam hari
f. Penyakit jantung, termasuk gagal jantung, cacat jantung, infeksi
jantung, atau ritme jantung yang tidak normal
3. Faktor lainnya yang berhubungan dengan risiko yang tinggi yaitu :
a. Memiliki sejarah pribadi atau keluarga yang mengalami kondisi ini,
serangan jantung, atau stroke ringan
b. Berumur di atas 55 tahun;
c. Jenis kelamin. Laki-laki memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan
perempuan. Perempuan biasanya terkena kondisi ini pada usia lanjut,
dan lebih rentan terhadap kematian akibat penyakit ini dibandingkan
laki-laki. Selain itu, perempuan juga, memiliki risiko dari
penggunaan pil KB atau terapi hormon yang termasuk estrogen, juga
dalam kondisi kehamilan dan melahirkan .

E. ANATOMI FISIOLOGI
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih
100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum
(otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan
diensefalon (M. Wilson. 2015)
a. Serebrum
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari
lobusfrontalis yang merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobus parietalis
yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi
informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis
yangmerupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer,
menerimainformasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
 5

b. Serebelum
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi
oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya
adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
memperhalusgerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan
kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

c. Batang Otak
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula
oblongatamerupakan pusat refleks yang penting untuk jantung,
vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air
liur danmuntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer
serebri danserebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari
batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut
saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran
dan penglihatan.

d. Diensefalon
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun
penerimadan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus
fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada
subtalamus akanmenimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan
gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh.
Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar
seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan
 6

dari sistem susunansaraf otonom perifer yang menyertai ekspresi

tingkah dan emosi.
2. Sirkulasi Darah Otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 %
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolismeaerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Dan dalam rongga kranium,keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi
(Simon,Hervey).
a. Arteri Karotis
Arteri karotis interpna dan eksterna bercabang dari arteria
karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis
internamasuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi
kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri
serebrianterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna,
korpuskolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis
dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks
motorik.Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus
temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.Arteria vertebralis
kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.

b. Arteri Vertebralis
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melaluiforamen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua
arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaristerus
berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi
dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang
sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons,
serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteriserebri
posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian
 7

diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis,

aparatuskoklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price,
1995).
c. Darah
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui
venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di
drainaseke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan
dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998)

F. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi Stoke menurut dan Eros Siti Suryati. 2014, yaitu :
1. Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena
berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga
arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi
berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia
akhirnya terjadi infark pada jaringan otak.

Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri

serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut
menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi
gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh
pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke
substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan
komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
 8

menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan

herniasi otak sehingga timbul kematian.

Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang

subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak
dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang
atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
 9

G. WOC

H. MANIFESTASI KLINIS
Gejala stroke tergantung pada bagian mana dari otak yang rusak. Dalam
beberapa kasus, orang mungkin tidak tahu bahwa iatelah mengalami stroke.
Gejala biasanya berkembang secara tiba-tiba dan tanpa peringatan. Gejala
 10

biasanya paling parah ketikastroke pertama terjadi. tetapi perlahan-lahan bisa

lebih buruk (dan Eros Siti Suryati. 2014).
1. Sakit kepala mungkin terjadi, terutama jika stroke disebabkan oleh
pendarahan di otak. Sakit kepala :
a) Mulai tiba-tiba dan bisa berat
b) Bangun Anda dari tidur
c) Makin buruk ketika mengubah posisi atau ketika
membungkuk,
d) Terjadi ketika berbaring di tempat datar
e) ketegangan, atau batuk

2. Gejala lainnya tergantung pada seberapa parah stroke dan bagian dari otak
dipengaruhi. Gejala mungkin termasuk:
a) Perubahan kewaspadaan (termasuk mengantuk, pingsan, dan
b) koma)
c) Perubahan pendengaran
d) Perubahan dalam rasa kecap
e) Perubahan yang mempengaruhi sentuhan dan kemampuan
f) untuk merasakan sakit. tekanan. atau temperatur yang
berbeda
g) Kecanggungan
h) Kebingungan atau hilangnya memori
i) Kesulitan menelan
j) Kesulitan menulis atau membaca
k) Pusing atau perasaan gerakan yang abnormal (vertigo)
l) Kurangnya kontrol atas kandung kemih atau usus
m) Kehilangan keseimbangan
n) Kehilangan koordinasi
o) Kelemahan otot di lengan, wajah, atau kaki (biasanya hanya
p) pada satu sisi)
q) Mati rasa atau kesemutan pada satu sisi tubuh
 11

r) Perubahan kepribadian, suasana hati. atau emosional

s) Masalah dengan penglihatan, termasuk penglihatan menurun,
penglihatan ganda, atau kehilangan penglihatan total
t) Kesulitan berbicara atau memahami orang lain yang berbicara
u) Masalah berjalan
v) Tangan seringkali tidak menuruti "perintah"
w) Benda yang semula dipengang terlepas dengan sendirinya
x) tanpa disadari
y) Sering gagalmemasukkan kancing baju

I. KLASIFIKASI
Strok di klasifikasikan menjadi dua, yaitu Stroke Hemoragik dan Stroke
Nonhemoragik.
1. Stroke Hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh adanya pembuluh
darah di otak yang pecah sehingga menyebabkan perdarahan.

2. Stroke Nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan adanya sumbatan

pada pembuluh darah arteri yang mengangkut suplai oksigen mengalami
penyempitan ataupun tersumbat.

J. TEST DIAGNOSTIK
1) Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal,
AGD, biokimia darah, elektrolit.

2) CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan

juga untuk memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
3) Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.

4) Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara

spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
 12

5) MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic.

6) EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7) Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis
interna terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial dinding
aneurisme pada perdarahan sub arachhnoid.

K. PENANGANAN
1. Pengobatan stroke iskemik/nonhemoragik
Penanganan awal stroke iskemik akan berfokus untuk menjaga jalan
napas, mengontrol tekanan darah, dan mengembalikan aliran darah.
Penanganan tersebut dapat dilakukan dengan cara:
a) Penyuntikkan rtPA
Penyuntikan rtPA (recombinant tissue plasminogen activato)
melalui infus dilakukan untuk mengembalikan aliran darah. Namun,
tidak semua pasien dapat menerima pengobatan ini. Dokter akan
menentukan apakah pasien merupakan kandidat yang tepat untuk
diberikan rtPA.

b) Obat antiplatelet
Untuk mencegah pembekuan darah, digunakan obat antiplatelet,
seperti aspirin.

c) Obat antikoagulan
Untuk mencegah pembekuan darah, pasien dapat diberikan obat-
obatan antikoagulan, seperti heparin, yang bekerja dengan cara
mengubah komposisi faktor pembekuan dalam darah. Obat
 13

antikoagulan biasanya diberikan pada penderita stroke dengan

gangguan irama jantung.

d) Obat antihipertensi
Pada penderita stroke baru, biasanya tekanan darah tidak
optimal. Obat hipertensi diturunkan terlalu rendah untuk menjaga
suplai darah ke otak. Namun, setelah keadaan stabil tekanan darah
akan diturunkan ke level juga digunakan untuk mencegah stroke
berulang, mengingat hipertensi merupakan faktor risiko terbanyak
penyebab stroke. Contoh obat hipertensi adalah obat penghambat
enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitor), obat penghambat alfa
dan beta (alpha- dan beta-blocker), diuretik thiazide, dan
obat antagonis kalsium(calcium channel blocker).

Statin
Dokter akan memberikan obat kolesterol golongan statin,
seperti atorvastatin, untuk mengatasi kolesterol tinggi. Statin berguna
untuk menghambat enzim penghasil kolesterol di dalam organ hati.

Endarterektomi karotis
Terkadang operasi diperlukan untuk mencegah berulangnya
stroke iskemik, salah satunya adalah endarterektomi karotis. Melalui
prosedur ini, tumpukan lemak yang menghambat arteri karotis
dibuang oleh dokter dengan sebuah pembedahan di leher pasien.
Arteri katoris merupakan arteri yang terdapat di setiap sisi leher yang
menuju ke otak. Meski efektivitas operasi endarterektomi karotis
dalam mencegah stroke iskemik cukup tinggi, namun prosedur ini
tidak sepenuhnya aman dilakukan pada pasien yang juga menderita
kondisi lainnya, terutama penyakit jantung.
 14

Angioplasti
Selain endarterektomi karotis, arteri karotis juga dapat
dilebarkan dengan teknik angioplasti. Angioplasti dilakukan melalui
kateter yang dimasukkan melalui pembuluh darah di pangkal paha
untuk selanjutnya diarahkan ke arteri karotis. Kateter ini membawa
sebuah balon khusus dan stent. Setelah berada dalam arteri karotis,
balon digelembungkan untuk memperluas arteri yang tersumbat lalu
disangga dengan ring atau stent.

L. PENCEGAHAN
Untuk mencegah agar terhindar dari stroke perhatikan faktor sebagai
berikut(dan Eros Siti Suryati. 2014):
a. Menjaga pola makan. Terlalu banyak mengonsumsi makanan asin
dan berlemak dapat meningkatkan jumlah kolesterol dalam darah
dan risiko menimbulkan hipertensi yang dapat memicu terjadinya
stroke. Jenis makanan yang rendah lemak dan tinggi serat sangat
disarankan untuk kesehatan. Hindari konsumsi garam yang
berlebihan. Konsumsi garam yang baik adalah sebanyak 6 gram
atau satu sendok teh per hari.

b. Olahraga secara teratur. Olahraga secara teratur dapat membuat

jantung dan sistem peredaran darah bekerja lebih efisien. Olahraga
juga dapat menurunkan kadar kolesterol dan menjaga berat badan
serta tekanan darah pada tingkat yang sehat.

c. Berhenti merokok. Risiko stroke meningkat dua kali lipat jika

seseorang merokok, karena rokok dapat mempersempit pembuluh
darah dan membuat darah mudah menggumpal. Tidak merokok
berarti juga mengurangi risiko berbagai masalah kesehatan lainnya,
seperti penyakit paru-paru dan jantung.
 15

d. Hindari konsumsi minuman beralkohol. Minuman keras

mengandung kalori tinggi. Jika minuman beralkohol dikonsumsi
secara berlebihan, maka seseorang rentan terhadap berbagai
penyakit pemicu stroke, seperti diabetes dan hipertensi. Konsumsi
minuman beralkohol berlebihan juga dapat membuat detak jantung
menjadi tidak teratur.

e. Hindari penggunaan NAPZA. Beberapa jenis NAPZA, seperti

kokain dan methamphetamine, dapat menyebabkan penyempitan
arteri dan mengurangi aliran darah.

M. REHABILITASI
Peran rehabilitasi ini adalah meningkatkan kemandirian pasien, misalnya
latihan penguatan dan mengikuti rehabilitasi medik. Kesembuhan pasien
tergantung pada (Eros Siti Suryati. 2014):
1) Tingkat keparahan stroke.
2) Motivasi dan hasrat pasien untuk kembali normal.
3) Dukungan keluarga dan teman dalam berlatih dan memulai gaya hidup
sehat.
4) Semakin rutin pasien melakukan rehabilitasi medik, maka pasien akan
semakin cepat membaik.

N. KOMPLIKASI
Beberapakomplikasi yang sering terjadi akibat stroke, adalah
sebagai berikut ( Eros Siti Suryati. 2014):

1. Infark serebri.
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif.
3. Fistula caroticocavernosum.
4. Epistaksis.
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal.
 16

6. Gangguan otak berat.

7. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau
kardiovaskuler.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE

A. PENGERTIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-
kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif
klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan

yang meliputi tahap:
1. Pengkajian
2. Diagnosakeperawatan
3. Perencanaan (intervensi)
4. Pelaksanaan (implementasi)
5. Evaluasi (formatif/proses dan sumatif)

Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam

pemberian asuhan keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan
keputusan dan penyelesaian masalah.

Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien.

Menurut Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:
- Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi.
- Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
- Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
- Kebutuhan akan harga diri
- Kebutuhan aktualisasi diri

Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan

Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang

17
 18

diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat

keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam
usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
(PPNI, 2016).

B. TUJUAN DAN MANFAAT ASUHAN KEPERAWATAN

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:
1. Membantu individu untuk mandiri.
2. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang
kesehatan.
3. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara
kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam
memelihara kesehatannya.
4. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal.

Sedangkan manfaat asuhan keperawatan adalah, sebagai berikut :

1. Sebagai pedoman dan acuan resmi bagi setiap fungsional kesehatan
untuk melakuka tindakan keperawatan dalam rangka memecahkan
masalah yang sedang dihadapi seorang pasien.
2. Sebagai alat untuk mengukur profesionalisme seorang tenaga fungsional
kesehatan ketika melakukan serangkan tindakan keperawatan terhadap
pasiennya.
3. Sebagai alat dalam menjamin kebebasan seorang pasien untuk mendapat
pelayanan yang sesuai kebutuhan dan keperluan dalam menyelesaikan
masalah yang sedang dihapainya
 19

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Reg :
Dx. Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Pasien :

b. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan
obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.
2) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM,
atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu

c. Pemeriksaan fisik
 20

1) Keadaan Umum
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadnag mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia,
TTV meningkat, nadi bervariasi.

d. Head to Toe

Kepala :
Inpeksi : kulit kepala tanpak kotor dan kusam,warna rambut
hitam
Palpasi :adanya nyeri tekan

Mata :
Infeksi : tidak bentuk simetris tampak sekret, pupil isokor
tidak ada midriasis, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
Wajah

Inpeksi : tidak simestris,pergerakan wajah tidak normal

Palpasi : tidak ada edema
Hidung

Inpeksi :bentuk hidung tidak semistris, tidak ada

penyumbatan pada ventilasi

Mulut

Infeksi :penurunan kemampuan bicara,bibir tidak simestris

warna bibir pucat mukosa kering
Palpasi :bau nafas normal,tidak ada nyeri

Telinga
 21

Infeksi : telinga kiri simestris adanya ganguan pendengaran

palpasi : tidak ada

Leher

Infeksi : bentuk leher simestris tidak ada kelainan,warna

kuliat sawo mateng normal

Palpasi :tidak ada kebengkakan dan tidak ada kelenjar

tiroid

c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi
dinding dada, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan
kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan
getaran.
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6

Auskultasi : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing,

ronki, dan krekels.

2) Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri
sampai dengan ICS 5 kiri.
Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3
atau bunyi gallop.
 22

d. Abdomen
Inspeksi : umbilikus simestris, tidak terdapat luka
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke
arah umbilikus
Palpasi : perut supel, tidak distensi, tidak terdapat nyeri
tekan, kandung kemih tidak teraba penuh.

e. Genitalia : Laki-laki, terdapat luka post operasi TURP, terpasang

kateter, terpasang irigasi grojog dan terpasang traksi.

f. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang infus Asering 20 tpm, tidak
dapat bergerak bebas.
2) Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada
varises, ekstermitas kiri tidak bisa digerakkan
3) Kekuatan otot :

g. Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat.

e. Analisa Data
Problem Etiologi Symptom
Ketidakefektifan Penigaktan TIK DS :
perfusi jaringan - Klien mengeluh
Cerebral anggota kanan teraba
kebas
 23

- Keluarga mengatakan
klien bicara pelo
sehari SMRSN
bukittinggi
- Klien mengeluh
pusing
- Klien mengatakan
lidah berat
- Klien mengatakan
kuku teraba keras,
tebal
- Klien mengatakan
kehilangan rambut
- Klien mengatakan ada
riwayat hipertensi
- Klien mengatakan ada
riwayat DM dan
obesitas
DO :
- Klien di diagnosa
menderita suspect
stroke iskemik
- Keadaan Umum klien
sedang
- Tingkat kesadaran
CM
- GCS : 15 (E4 M6 V5)
- TD : 170/100 mmHg
- N : 84 x/menit
- P : 20 x/menit
- Gula darah random
 24

198 mg%
- Ureum 35 mg%
- Kreatinin 1,3 mg%
Hambatan b.d perubahan DS :
komunikasi verbal sistem - Klien mengatakan
syaraf klien bicara pelo
pusat sehari SMRSN
bukittinggi

DO :
- GCS : 15 (E4 M6 V5)
- TD : 170/100 mmHg
- Klien di diagnosa
menderita suspect
stroke iskemik
- Klien tampak tidak
jelas ketika berbicara

Gangguan menelan b.d kerusakan DS :

neuromusk - Klien mengatakan
uler/ nafsu makan turun
perseptual - Klien mengatakan
PASlidah berat
- Keluarga mengatakan
klien bicara pelo
sehari SMRSN
bukittinggi
DO :
- Klien tampak susah
menelan ketika makan
 25

- Klien tampak batuk

setelah asupan
makanan / minuman

Resiko jatuh DS:

b.d keterbatsan - Klien mengatatakan
mobilitas fisik pernah jatuh dari
tempat tidur
- Klien mengatkan
susah untuk bergerak

DO
- klien tampak
mengunakan alat
bantu

Keseimbangan nutrisi b.d menurun DS

kurang dari kebutuhan kemampuan - klien mengatakan
otot mengunya nafsu makannya
menelan berkurang
DO
- klien tampak lemas
dan pucat

F.Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cebral b.d PeningkatTIK
2. Hambatan komunikasi verbal b.d perubahan sistem syaraf pusat
3. Gangguan menelan b.d kerusakan neuromuskuler/ perseptual
4. Resiko jatuh b.d keterbatasan mobilitas fisik
5. Kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunya
kemampuan otot mengunya menelan
 26

F.Intervensi
No. Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Tujuan: Mandiri:
perfusi jaringan fungsi serebral Tentukan faktor- Mempengaruhi
Cebral b.d TIK membaik/meningkat, faktor yang penetapan
ditandai dengan penurunan fungsi berhubungan dengan intervensi.
 27

DS : neurologis dapat keadaan

- Klien diminimalkan/ dapat klien/penurunan
mengeluh distabilkan perfusi serebral dan
anggota potensial terjadinya
kanan teraba Kriteria Hasil: peningkatan TIK.
kebas mendemonstrasikan
- Keluarga tanda-tanda vital pantau/catat status Mengetahui
mengatakan stabil dan tidak ada neurologis sesering kecenderungan
klien bicara tanda-tanda mungkin dan tingkat
pelo sehari peningkatan TIK. bandingkan dengan kesadaran dan
SMRSN keadaan normalnya potensial
bukittinggi peningkatan
- Klien TIK dan
mengeluh kaji fungsi-fungsi mengerahui
pusing yang lebih tinggi, lokasinya
- Klien seperti fungsi bicara Perubahan
mengatakan jika pasien sadar dalam isi
lidah berat kognitif dan
- Klien bicara
mengatakan merupakan
kuku teraba indikator dari
keras, tebal lokasi gangguan
- Klien sersbral dan
kolaborasi :
mengatakan mungkin
berikan oksigen
kehilangan mengindikasika
sesuai indikasi
rambut n
- Klien penurunan/peni
mengatakan ngkatan TIK
ada riwayat
hipertensi
- Klien Menurunkan
 28

mengatakan berikan obat sesuai hipoksia yang

ada riwayat indikasi : dapat
DM dan - antikoagulasi menyebabkan
obesitas vasodilatasi
DO : serebral dan
- Klien di tekanan
diagnosa meningkat/
menderita - antifibrolitik pembentukan
suspect stroke edem
iskemik Dapawt
- Keadaan digunakan
Umum klien untuk
sedang meningkatkan
- Tingkat - antihipertensi aliran darah
kesadaran serebral dan
CM mencegah
- GCS : 15 (E4 pembekuan saat
M6 V5) embolus/tromb
- TD : 170/100 us
mmHg
- N : 84 Mencegah lisis
x/menit bekuan yang
- P : 20 x/menit terbentuk dan
- Gula darah - vasodilatasi perdarahan
random 198 perifeer berulang serupa
mg%
- Ureum 35 Hipertensi
mg% - fenitonin kronis
- Kreatinin 1,3 memerlukan
mg% penanganan
hati-hati sebab
 29

penanganan
- pelunak feses yang berlebihan
meningkatkan
resiko terjadi
perluasan
kerusakan
jaringan.
Memperbaiki
sirkulasi
pantau pemeriksaan kolateral atau
laboratorium kenurunkan
indikasi seperti vasospasme
masa Dapat
protrombin,kadar digunakan
dilantin untuk
mengontrol
kejang atau
untuk kegiatan
sedatif

Mencegah
proses
mengejan
selama defekasi
dan yang
berhubungan
dengan
peningkatan
TIK.
 30

Memberikan
informasi
tentang
keefektifan
pengobatan
2. Hambatan Tujuan: Mandiri:
komunikasi Setelah dilakukan Kaji tipe/drajat Membantu
verbal b.d asuhan keperawatan disfungi,seperti menentukan
perubahan
3x24 komunikasi pasien tidak tampak daerah dan
sistem syaraf
verbal dapat di latih memahami kata atau drajat
pusat
Kriteria Hasil: mengalami kesulitan kerusakan
ditandai
Membuat metode dalam berbicara atau serebral yang
dengan :
komunikasi dimana membuat pengertian terjadi dan
DS :
kebutuhan dapat sendiri kesulitan
- Klien
diekspresikan pasien dalam
mengatakan
menggunakan Peerhatikan beberapa/selur
klien bicara
sumber-sumber kesalahan dalam uh tahap
pelo sehari
dengan tepat berkomunikasi dan proses
SMRSN
berikan umpan balik komunikasi
bukittinggi

Umpan balik
DO :
membantu
- GCS : 15 (E4
perawat
M6 V5)
berespon pada
- TD : 170/100
Mintalah pasien kata yang sulit
mmHg
untuk mengikuti dimengerti dan
- Klien di
perintah sederhana. kalrifikasi
diagnosa
Ulangi dengan makna/isi pada
menderita
kalimat sederhana ucapannya
suspect stroke
iskemik
Tunjukan objek dan
 31

- Klien tampak minta pasien untuk Melakukan

tidak jelas menyebutkan nama penilaian
ketika benda tersebut trehadap
berbicara adanya
kerusakan
Antisipasi dan
sensorik
penuhi kebutuhan
pasien

Melakukan
penilaian
terhadap
adanya
kerusakan
Anjurkan
motoik
pengunjung/orang
terdekat untuk
mempertahankan
usahanya dalam
Bermanfaat
berkomunikasi
dalam
dengan pasien.
menurunkan
frustasi bila
Kolaborasi :
tergantung
Konsultasikan
pada orang lain
dengan ahli terapi
dan tidak dapat
wicara
berkomunikasi
secara berarti.
Mengurangi
isolasi sosial
pasien dan
meningkatkan
penciptaan
 32

komunikasi
yang efektif

Pengkajian
secara individu
kemampuan
bicara dan
sensorik,motor
ik dan kognitif
berfungsi
untuk
mengidentifika
si kekurangan
terapi
3. Ganguan Tujuan: Mandiri:
menelanb.d Setelah dilakukan Tinjau ulang Intervensi
kerusakan asuhan keperawatan patologi/kemampuan nutrisi/pilihan
neuromuskule 3x24 , kerusakan menelan pasien rute makan
r/ menelan tidak sewcara individual. ditentukan oleh
perseptualdita terjadi Catat luas paralisis faktor-faktor ini
ndai dengan : fasial,gangguan
DS : Kriteria Hasil: lidah, kemampua
- Klien Mampu melindungi jalan
mengataka mendemonstrasikan napas. Timbang
n nafsu metode makan tepat berat badan seccara
makan untuk situasi teratur
turun individual dengan
- Klien aspirasi tercegah Tingkatkan upaya Menetralkan
mengataka dan mampu untuk melakukan hiperekstensi,
 33

n lidah mempertahankan prosese menelan membantu

berat berat badan yang yang efektif. Seperti, mencegah
- Keluarga diinginkan bantu pasien aspirasi dan
mengataka mengontrol dengan meningkatkan
n klien kepala kemampuann
bicara pelo untuk menelan
sehari
SMRSN Anjurkan pasien
bukittinggi menggunakan Menguatkan
DO : sedotan untuk otot fasial dan
- Klien meminun cairan otot menelan
tampak dan
susah Pertahankan menurunkan
menelan masukan dan risiko terjadinya
ketika haluaran dengan tersedak
makan akurat, catat jumlah Jika usaha
- Klien kalori yang masuk menelan tidak
tampak memadai untuk
batuk memenuhi
setelah Kolaborasi ; kebutuhan
asupan Berikan cairan iv cairan dan
makanan / dan/atau makanan harus
minuman makanan dicaikan
melalui selang metode
alternatif untk
makan.

memberikan
cairan
pengganti dan
juga makanan
 34

jika pasien tidak

mampu untuk
memasukan
segala
sesuatielalui
mulut
4. Resiko Kriterian hasil Identifikasi MengIdentifikasi
jatuh b.d kekurangan baik kekurangan
keterbata Klien tidak kongnitif atau fisik baik kongnitif
san mengalami jatuh dari pasien yang atau fisik dari
mobilitas -tidak ada laporan mungkin pasien
fisik pasien jatuh meningkatkan
-tidak ada tanda- potensial jatuh meningkatkan
tanda pasien jatuh pada lingkungan potensial
DS: tertentu jatuh pada
- Klien lingkungan
mengatat mengidentifikasi tertentu
akan lingkungan yang
pernah dapat mengidentifik
jatuh membahayakan asi
dari pasien lingkungan
tempat yang dapat
tidur gunakan alat pelindung membahayaka
- Klien seperti reralis di sisi n pasien
mengatk tempat tidur
an susah menggunakan alat
untuk pelindung seperti
bergerak kaji faktor pendukung reralis di sisi
terjadinya jatuh seperti tempat tidur
DO konsdisi pasien
- klien
tampak bantu klien perpindahan mengkaji faktor
menguna ambulasi dini pendukung
kan alat dorong latihan ROM terjadinya jatuh
bantu aktif dan pasif seperti konsdisi
pasien
galih pengetahuangan
kluaraga dan diskusikan membantu klien
mengenai upaya perpindahan
pencegahan agar klien ambulasi dini
tidak jatuh
mendorong
latihan ROM aktif
 35

dan pasif

mengalih
pengetahuangan
kluaraga dan
diskusikan
mengenai upaya
pencegahan agar
klien tidak jatuh

5. Kekurangan Kriteria Nutrition setelah

nutrisi Klien tidak
Monitoring dilakukan
kurang dari mengalami jatuh
kebutuhan Gangguan nutrisi (1160) tindakan
tubuh b.d dan BB pasien naik
1) Kaji tanda dan keperawa
menurunya
kemampuan gejala tan
otot
kekurangan selama
mengunya
menelan nutrisi: 1x24 jam
penurunan berat kebutuha
DS
- klien badan, tanda- n nutrisi
mengata
tanda anemia, klien
kan
nafsu tanda vital dapat
makanny
2) Monitor intake terpenuhi
a
berkuran nutrisi pasien dengan
g
3) Berikan adekuat
DO
klien makanan dalam dengan
tampak
porsi kecil tapi kriteria
lemas dan
pucat sering. hasil:
4) Timbang berat a. Antropometr
badan 3 hari i: berat
sekali badan tidak
turun (stabil
36
 DAFTAR PUSTAKA

Ginsberg,Lionel.2011. Lecture Notes: Neurologi. Jakarta: Erlangga

Baughman, Diace C dan Joann C. Hackley. 2012. Buku Saku Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Price, Sylvia A dan Lorrane M. Wilson. 2015. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Vol 2. Jakarta: EGC
Tarwoto, Watonah, dan Eros Siti Suryati. 2014. Keperawatan Medikal Bedah
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: CV Sagung Seto
Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika
Hallo Sehat 2018
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing
Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017, Tenth Edition. Oxford:
Wiley Blackwell
Bulechek, Gloria M., [et al.]. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC),
Sixth Edition. United States of America: Mosby Elsevier
Moorhead, Sue., [et al.]. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC):
measurement of health outcomes, Fifth Edition. United States of America:
Mosby Elsevier