Fip Nuryanto S.PD

7/19/2019 Gmail - Formulir Isian Pegawai (FIP)
nur yanto <yantonur787@gmail.com>
Formulir Isian Pegawai (FIP)

1 pesan
Google Formulir <forms-receipts-noreply@google.com> 19 Juli 2019 15.20

Kepada: yantonur787@gmail.com
Terima kasih telah mengisi Formulir Isian Pegawai (FIP)
Inilah tanggapan Anda:
EDIT TANGGAPAN
Formulir Isian Pegawai (FIP)

Formulir Isian Pegawai
(Khusus ASN dilingkup Dinas Pendidikan Kabupaten Tulang Bawang)
Alamat email *
yantonur787@gmail.com
FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP) merupakan salah satu

pelayanan dari Dinas Pendidikan Kabupaten Tulang Bawang
A. IDENTITAS PEGAWAI
(BERISIKAN DATA PRIBADI YANG MELEKAT PADA DIRINYA)
1. N.I.P *
199006262019021003
2. NAMA LENGKAP (Tanpa Gelar) *

https://mail.google.com/mail/u/0?ik=4982c9ed9f&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1639474173592368780&simpl=msg-f%3A1639474173… 1/18
NURYANTO
3-A. GELAR AKADEMIK *
S.Pd
3-B. LETAK GELAR AKADEMIK *
DEPAN NAMA
BELAKANG NAMA
4-A. TEMPAT LAHIR *
Lampung Tengah
4-B. TANGGAL LAHIR *
Urutan Bulan / Hari / Tahun

26 Juni 1990
5. JENIS KELAMIN *
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
6. N.I.K *
1805061207900006
7. AGAMA *
ISLAM
PROTESTAN
KATHOLIK
HINDU
BUDHA
KHONGHUCU
8. STATUS KEPEGAWAIAN *
CPNS
PNS
PENSIUNAN
PPPK
9. STATUS PERKAWINAN *
KAWIN
BELUM KAWIN
JANDA
DUDA
10. ALAMAT TEMPAT TINGGAL *

Wajib diisi dengan lengkap, terdiri dari nama jalan, RT, RW, desa/kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten/Kota, Provinsi dan Kode Pos
Makmur Aji, RT/RW 004/002, Bandar Aji Jaya, Gedung Aji, Tulang
Bawang, Lampung, Kode Pos 34595
11. GOLONGAN DARAH
AB
12. NUPTK
Wajib diisi jika ada
13. NRG (Nomor Registrasi Guru)

Wajib diisi jika ada
14. NPWP
900032681326000
15. NOMOR HP Pribadi *
085232769078
B. TEMPAT BEKERJA
1. INSTANSI INDUK *
PUSAT
PEMPROV LAMPUNG
PEMKAB TULANG BAWANG
2. ALAMAT INSTANSI INDUK *

Alamat Instansi Induk, wajib terdiri dari nama jalan, provinsi, dan kabupaten/kota
Kompleks Perkantoran Pemda Menggala Jalan Cemara, Menggala Sel.,
Menggala, Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kodepos
34388
3. UNIT KERJA
SDN 01 MULYO DADI
4. JENJANG SATUAN PENDIDIKAN *
TK
SD
SMP
Yang lain:
5. NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)

(Diisi Khusus untuk Guru, TU dan Penjaga Sekolah)
10808774
6. STATUS SEKOLAH
(Diisi Khusus Guru dan TU)
NEGERI
SWASTA
7. LOKASI KERJA *
Alamat lokasi kerja terdiri dari nama jalan
Jalan Raden Intan II, Kampung Mulyo Dadi, Kecamatan Rawa Pitu,
Kabupaten Tulang Bawang, Lampung, Kode Pos 34595
8. KECAMATAN LOKASI KERJA

(Diisi Khusus Guru, TU dan Penjaga Sekolah)
Kec. Rawa Pitu
C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1-A. NOTA PERSETUJUAN BAKN *
AG-21808000146
1-B. TANGGAL NOTA PERSETUJUAN BAKN *

Format : Bulan - Tanggal - Tahun
31 Januari 2019
2. PEJABAT YANG MENETAPKAN *
KEPALA KANTOR REGIONAL V BKN
3-A. SURAT KEPUTUSAN CPNS *
B/135/VI.4/HK/TB/2019
3-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN CPNS *
19 Februari 2019
4. PANGKAT/GOLONGAN RUANG *
PENATA MUDA III.a
5. T.M.T CPNS *

1 Februari 2019
D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
Wajib diisi jika sudah berstatus PNS.
1. PEJABAT YANG MENETAPKAN
2-A. SURAT KEPUTUSAN PNS
2-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN PNS

Hari Bulan 2019
3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG
4. T.M.T PNS

Hari Bulan 2019
5. SUMPAH/JANJI PNS *
SUDAH
BELUM
E. PANGKAT TERAKHIR
BUPATI TULANG BAWANG
2-A. SURAT KEPUTUSAN PANGKAT *
B/135/VI.4/HK/TB/2019
2-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN PANGKAT *

19 Februari 2019
3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG *
PENATA MUDA III.a
4. T.M.T PANGKAT *

1 Februari 2019
F. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1-A. SURAT KENAIKAN GAJI
1-B. TANGGAL SURAT KENAIKAN GAJI

Hari Bulan 2019
2. T.M.T KGB
Hari Bulan 2019
3. KANTOR PEMBAYARAN GAJI
BANK LAMPUNG
G. JABATAN SAAT INI
BUPATI TULANG BAWANG
2-A. SURAT KEPUTUSAN JABATAN *
B/135/VI.4/HK/TB/2019
2-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN JABATAN *

19 Februari 2019
3. JENIS JABATAN *
Struktural
Fungsional Tertentu
Fungsional Umum
4. ESELON *
I.A
I.B
II.A
II.B
III.A
III.B
IV.A
IV.B
V.A
V.B
NON ESELON
4. NAMA JABATAN *
Format sesuai dengan Nama Jabatan (Guru Pertama/Muda/Madya/Utama, Pengawas Sekolah

Muda/Madya/Utama,Kepala Tata Usaha, dll)
GURU KELAS AHLI PERTAMA
5. T.M.T JABATAN *

1 Februari 2019
6. SK PELANTIKAN *
19 Februari 2019
7. SUMPAH JABATAN *
SUDAH
BELUM
KLASIFIKASI JABATAN
Klasifikasi Jabatan Khusus untuk Jabatan Guru, Jika Tidak Termasuk dalam Jabatan Ini dapat langsung
dilewatkan/lanjutkan.
1. JABATAN FUNGSIONAL GURU

(Di Isi Khusus Untuk Guru)
GURU BIMBINGAN KONSELING
GURU KELAS
MATA PELAJARAN
2. TUGAS TAMBAHAN GURU
Tugas tambahan lain yang melekat pada tugas pokok guru

PEMBINA PRAMUKA
3. MATA PELAJARAN YANG DI AMPU
GURU KELAS BAWANG
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
Tutorial Isian WAJIB Riwayat Kepangkatan :

1. PANGKAT / GOLONGAN RUANG;
2. T.M.T PANGKAT;
3. SURAT KEPUTUSAN
a. Pejabat yang menetapkan
b. Nomor
c. Tanggal
URUTAN :
1 s.d 3 diberikan tanda " / " di setiap bagian sebagai pemisah.
3a s.d 3c diberikan tanda " ; " di setiap bagian sebagai pemisah.
Contoh :
PENATA MUDA III.A / 01-02-2019 / GUBERNUR LAMPUNG ; 821.3/000/VI.04/2019 ; 19-02-2019.
RIWAYAT KEPANGKATAN #1 *
PENATA MUDA III.a / 01-02-2019 / BUPATI TULANG BAWANG ;

B/135/VI.4/HK/TB/2019 ; 19-02-2019.
RIWAYAT KEPANGKATAN #2
I. RIWAYAT JABATAN
Tutorial Isian WAJIB Riwayat Kepangkatan :

1. Unit Kerja
2. Jenis Jabatan (dipilih sesuai jenis jabatan yang diemban)
a. Struktural
b. Fungsional
c. Pjb. Negara
d. Non Struktural
e. KORPRI
3. Nama Jabatan
4. Eselon
5. T.M.T.
6. Surat Keputusan
a. Pejabat yang Menetapkan
b. Nomor
c. Tanggal
URUTAN :
6a s.d. 6c diberikan tanda " ; " di setiap bagian sebagai pemisah.
Contoh :
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG / a. Struktural / KEPALA BIDANG
DOKUMENTASI DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN / ESELON III.A / 01-01-2019 / GUBERNUR
LAMPUNG ; 821.3/000/VI.04/2019 ; 01-01-2019.
Catatan :
Jika tidak termasuk eselon, cukup diberi tanda setrip: " - ".
RIWAYAT JABATAN #1 *
SDN 01 MULYO DADI / b.Fungsional / GURU KELAS AHLI PERTAMA / -

/ 01-02-2019 / BUPATI TULANG BAWANG ; B/135/VI.4/HK/TB/2019 ; 19-
02-2019.
RIWAYAT JABATAN #2
RIWAYAT JABATAN #3
RIWAYAT JABATAN #4
RIWAYAT JABATAN #5
RIWAYAT JABATAN #6
RIWAYAT JABATAN #7
RIWAYAT JABATAN #8
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
Tutorial Isian KEANGGOTAAN ORGANISASI (jika ada):

1. JENIS ORGANISASI
a. Parpol
b. Profesi
c. Sosial
2. NAMA ORGANISASI
3. KEDUDUKAN / JABATAN
4. LAMA JABATAN (Tgl Mulai - Tgl Selesai)
5. NAMA PIMPINAN
6. TEMPAT
URUTAN :
1a s.d. 1c diberikan tanda " ; " di setiap bagian sebagai pemisah.
KEANGGOTAAN ORGANISASI #1
K. TANDA JASA/ PENGHARGAAN/ KEHORMATAN
Tutorial Isian TANDA JASA/ PENGHARGAAN/ KEHORMATAN (jika ada):

1. NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN;
2. SURAT KEPUTUSAN
a. Nomor
b. Tanggal
3. TAHUN
4. ASAL PEROLEHAN
URUTAN :
2a s.d. 2b diberikan tanda " ; " di setiap bagian sebagai pemisah.
TANDA JASA/ PENGHARGAAN/ KEHORMATAN #1
L. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
ISI SESUAI RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM YANG PERNAH DIJALANI:

1. TINGKAT PENDIDIKAN
2. JURUSAN
3. NAMA SEKOLAH/PTK/PTS/PTN
4. NAMA KEPSEK/REKTOR
5. S.T.T.B
a. NOMOR
b. TANGGAL
URUTAN :
5a s.d. 5b diberikan tanda " ; " di setiap bagian sebagai pemisah.
Catatan :
Pada jenjang pendidikan yang tidak ada penjurusan, cukup diberi tanda setrip: " - ".
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM #1 *
SD / - / SD NEGERI 02 WONOREJO / ZALDA /a. nomor ; 12 Dd

0086479 ; b. tanggal ; 27-06-2002.
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM #2
SMP / - / SMP NEGERI 2 PENAWAR TAMA / OLGA SIMANJUNTAK /a

nomor ; DN-12 DI 1871843 ; b. tanggal ; 30-06-2005.
SMA / ILMU PENGETAHUAN SOSIAL / SMA NEGERI 1 GEDUNG AJI /

SUWANDI, SH. /a nomor ; DN-12 Ma 0442892 ; b. tanggal ; 14-0Juni-
2008.
S-1 / PGSD / UNIVERSITAS TERBUKA / Drs. UDAN KUSMAWAN, M.A.,

Ph.D / a. nomor ; CE150445/ 12017202912 ; b. tanggal ; 10-03- 2017.
M. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
ISI SESUAI RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL SELAMA MENJADI ASN :

1. NAMA DIKLAT
2. TEMPAT DIKLAT
3. PENYELENGGARA
4. ANGKATAN
5. LAMA PENDIDIKAN
A. TGL MULAI
B. TGL SELESAI
C. JAM
6. S.T.T.P.P.
A. NOMOR
B. TANGGAL
URUTAN :
5a s.d. 5c serta 6a s.d. 6b diberikan tanda " ; " di setiap bagian sebagai pemisah.
RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL #1
N. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
ISI SESUAI RIWAYAT DIKLAT TEKNIS SELAMA MENJADI ASN :

1. NAMA DIKLAT
2. TEMPAT DIKLAT
3. PENYELENGGARA
4. ANGKATAN
5. LAMA PENDIDIKAN
A. TGL MULAI
B. TGL SELESAI
C. JAM
6. S.T.T.P.P.
A. NOMOR
B. TANGGAL
URUTAN :
RIWAYAT DIKLAT TEKNIS #1
O. RIWAYAT PENATARAN
ISI SESUAI RIWAYAT PENATARAN SELAMA MENJADI ASN :

1. NAMA PENATARAN
2. TEMPAT PENATARAN
3. PENYELENGGARA
4. ANGKATAN
5. LAMA PENATARAN
A. TGL MULAI
B. TGL SELESAI
C. JAM
6. PIAGAM/PENGHARGAAN
A. NOMOR
B. TANGGAL
URUTAN :
RIWAYAT PENATARAN #1
P. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM
ISI SESUAI RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM SELAMA MENJADI ASN :

1. NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
2. TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
3. PENYELENGGARA
4. ANGKATAN
5. LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
A. TGL MULAI
B. TGL SELESAI
C. JAM
6. PIAGAM/PENGHARGAAN
A. NOMOR
B. TANGGAL
URUTAN :
RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM #1

Q. DATA ORANG TUA KANDUNG
ORANG TUA KANDUNG : AYAH KANDUNG DAN IBU KANDUNG

Catatan : Isi Alamat Tempat Tinggal dengan Lengkap
1. NAMA AYAH *
SUNARTO
2-A. TEMPAT LAHIR AYAH *
JATI REJO
2-B. TANGGAL LAHIR AYAH *
Format : Bulan - Tanggal - Tahun.

19 Mei 1965
3. PEKERJAAN AYAH *
PETANIAN/PEKEBUNAN
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL AYAH *

Wajib terdiri dari nama jalan (bila ada), RT, RW, desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi,
dan kode pos.
Bawang, Lampung, 34595
1. NAMA IBU *
RUMINI
2-A. TEMPAT LAHIR IBU *
RINGIN PITU
2-B. TANGGAL LAHIR IBU *

28 Juni 1974
3. PEKERJAAN IBU *
Mengurus Rumah Tangga
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL IBU *
Wajib terdiri dari nama jalan (bila ada), RT, RW, desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi,
dan kode pos.
Bawang, Lampung, 34595
R. NAMA ISTERI / SUAMI
Catatan : Isi sesuai dengan Pasangan Buku Nikah baik ISTERI atau SUAMI jika sudah menikah.
1. NAMA ISTERI/SUAMI
RIZA ISTIANA
2. TEMPAT LAHIR ISTERI/SUAMI
SIDODADI
3. TANGGAL LAHIR ISTERI/SUAMI

1 Januari 1992
4. TANGGAL KAWIN
9 Januari 2019
5. PENDIDIKAN UMUM ISTERI/SUAMI
S-1 PGMI
6. PEKERJAAN ISTERI/SUAMI
Mengurus Rumah Tangga
S. DATA ANAK (KANDUNG/ANGKAT/TIRI)
Catatan : Diisi hanya jika sudah memiliki anak.
1. NAMA ANAK ( Ketik nama anak dari yang Tertua Sampai yang Termuda)
2. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ( Ketik Tempat dan Tanggal Lahir anak dari yang Tertua sampai
yang Termuda)
3. JENIS KELAMIN ( Ketik Jenis Kelamin dari anak Tertua sampai Termuda)
4. STATUS KELUARGA ( Ketik Status Keluarga anak Tertua sampai Termuda berdasarkan
klasifikasi : Anak Kandung/Anak Angkat/Anak Tiri)
5. PENDIDIKAN UMUM (Ketik Pendidikan Umum dari Keseluruhan Anak )
6. PEKERJAAN (Ketik Pekerjaan dari Keseluruhan Anak)
7. STATUS TUNJANGAN ( Ketik Status Tunjangan dari anak yang Tertua sampai yang Termuda
berdasarkan Klasifikasi Tunjangan : Dapat/Tidak Dapat)
T. Hukuman Disiplin
ISI SESUAI HUKUMAN DISIPLIN YANG PERNAH DIPEROLEH (JIKA ADA):

1. TINGKAT HUKUMAN
2. JENIS HUKUMAN
3. PENYELENGGARA
4. PEJABAT PENETAP
5. DESKRIPSI HUKUMAN
6. TANGGAL SK
7. NOMOR SK
8. TMT HUKUMAN
URUTAN :
CATATAN :
Jika tidak pernah ada hukuman disiplin, dapat dilewati:
Hukuman Disiplin #1
Hukuman Disiplin #2
Hukuman Disiplin #3
Hukuman Disiplin #4
Hukuman Disiplin #5
Konfirmasi Pengiriman Data
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam "FORMULIR ISIAN
PEGAWAI ONLINE" ini, adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan sebenarnya.
Apakah anda sudah yakin mengirim data FIP ini?
YA
TIDAK (Kembali Ke awal)
Buat Google Formulir sendiri

Fip Nuryanto S.PD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fip Nuryanto S.PD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

7/19/2019 Gmail - Formulir Isian Pegawai (FIP)

nur yanto <yantonur787@gmail.com>

Formulir Isian Pegawai (FIP)

Google Formulir <forms-receipts-noreply@google.com> 19 Juli 2019 15.20

Terima kasih telah mengisi Formulir Isian Pegawai (FIP)

Inilah tanggapan Anda:

Formulir Isian Pegawai (FIP)

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP) merupakan salah satu

(BERISIKAN DATA PRIBADI YANG MELEKAT PADA DIRINYA)

2. NAMA LENGKAP (Tanpa Gelar) *

3-A. GELAR AKADEMIK *

3-B. LETAK GELAR AKADEMIK *

4-A. TEMPAT LAHIR *

4-B. TANGGAL LAHIR *

Urutan Bulan / Hari / Tahun

10. ALAMAT TEMPAT TINGGAL *

11. GOLONGAN DARAH

13. NRG (Nomor Registrasi Guru)

15. NOMOR HP Pribadi *

PEMKAB TULANG BAWANG

2. ALAMAT INSTANSI INDUK *

SDN 01 MULYO DADI

4. JENJANG SATUAN PENDIDIKAN *

5. NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)

8. KECAMATAN LOKASI KERJA

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1-A. NOTA PERSETUJUAN BAKN *

1-B. TANGGAL NOTA PERSETUJUAN BAKN *

2. PEJABAT YANG MENETAPKAN *

KEPALA KANTOR REGIONAL V BKN

3-A. SURAT KEPUTUSAN CPNS *

3-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN CPNS *

PENATA MUDA III.a

Format : Bulan - Tanggal - Tahun

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

Wajib diisi jika sudah berstatus PNS.

1. PEJABAT YANG MENETAPKAN

2-A. SURAT KEPUTUSAN PNS

2-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN PNS

Hari Bulan 2019

Format : Bulan - Tanggal - Tahun

1. PEJABAT YANG MENETAPKAN *

BUPATI TULANG BAWANG

2-A. SURAT KEPUTUSAN PANGKAT *

2-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN PANGKAT *

Format : Bulan - Tanggal - Tahun

PENATA MUDA III.a

Format : Bulan - Tanggal - Tahun

F. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1-A. SURAT KENAIKAN GAJI

1-B. TANGGAL SURAT KENAIKAN GAJI

Format : Bulan - Tanggal - Tahun

Hari Bulan 2019

3. KANTOR PEMBAYARAN GAJI

G. JABATAN SAAT INI

1. PEJABAT YANG MENETAPKAN *

BUPATI TULANG BAWANG

2-A. SURAT KEPUTUSAN JABATAN *

2-B. TANGGAL SURAT KEPUTUSAN JABATAN *

Format : Bulan - Tanggal - Tahun

Format sesuai dengan Nama Jabatan (Guru Pertama/Muda/Madya/Utama, Pengawas Sekolah

Format : Bulan - Tanggal - Tahun

1. JABATAN FUNGSIONAL GURU