Presentasi Kasus Besar

SEORANG PEREMPUAN USIA 46 TAHUN DENGAN DKD STAGE V,

CHF NYHA III, DM TIPE 2 NON OBESE, HCAP, HIPERKALEMIA
SEDANG

Oleh:
Rabi’atul Adawiyah G99142009
Arifa Martha Santoso G99142010
Istna Sofia Aulia G99142011
Lina Kristanti Wibowo G99142012
Shinta Amalia Kartika G99142013
Rina Dwi Purnamasari G99142014

Pembimbing

Aritantri Damayanti, dr., Sp.PD, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 46 TAHUN DENGAN DKD STAGE V,
CHF NYHA III, DM TIPE 2 NON OBESE, HCAP, HIPERKALEMIA
SEDANG

Oleh:
Rabi’atul Adawiyah G99142009
Arifa Martha Santoso G99142010
Istna Sofia Aulia G99142011
Lina Kristanti Wibowo G99142012
Shinta Amalia Kartika G99142013
Rina Dwi Purnamasari G99142014

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Aritantri Darmayani, dr., Sp.PD, M.Sc

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Ny. PB
No RM : 013198XX
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karang, Pacitan, Jawa Timur
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 9 Agustus 2016
Tanggal Periksa : 10 Agustus 2016

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis di Bangsal Penyakit Dalam
Melati 1 kamar 5B RS Dr. Moewardi

Keluhan utama:
Sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan
terus menerus, membaik dengan istirahat. Sesak bertambah saat pasien
beraktivitas ringan seperti berjalan 10 meter ke kamar mandi, pasien
mengeluh mudah lelah dan mulai merasakan sesak. Pasien nyaman
tidur dengan menggunakan 3 bantal. Pasien tidak terbangun tengah
malam karena sesak. Sesak disertai demam sejak 2 hari SMRS, sesak
tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu. Pasien juga mengeluhkan

3
batuk berdahak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
dirasakan terus menerus, dahak berwarna kuning dan semakin kental.
Tidak ada keluhan nyeri dada ataupun terasa berdebar-debar.
Pasien juga mengeluhkan pinggang kiri belakang terkadang
nyeri sejak 7 bulan SMRS. Nyeri tidak dipengaruhi perubahan posisi
maupun aktivitas. Kedua tungkai kaki bengkak sejak 5 hari SMRS,
bengkak biasanya terjadi sore-malam hari setelah pasien beraktivitas,
namun berkurang ketika bangun tidur pagi hari.
Pasien juga merasakan badannya lemas, nggliyer sejak 2 hari
SMRS. Tidak ada keluhan telinga berdenging. Selain itu, pasien juga
mengeluh mual (+) sejak 2 hari SMRS. Mual terutama dirasakan
apabila pasien makan. Sedangkan keluhan muntah disangkal.
Pasien BAB 2 hari sekali, sebanyak 0,5-1 gelas belimbing,
dengan konsistensi lunak, ampas (+), dan berwarna kuning
kecokelatan. BAB bercampur darah disangkal. BAB berwarna hitam
disangkal. BAB berbau amis disangkal. BAB bercampur lendir
disangkal.
Pasien BAK 3-4 kali sehari, sebanyak ± ¼ - ½ gelas belimbing
atau ± 100-150 cc tiap BAK, berwarna kuning. BAK berwarna seperti
teh disangkal. BAK terasa panas disangkal. Nyeri saat BAK
disangkal. BAK anyang-anyangan disangkal. BAK darah disangkal.
BAK berpasir disangkal.
Sejak tujuh bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien rutin
kontrol ke Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi dan dikatakan
sakit gagal ginjal, mendapatkan pengobatan furosemid 40 mg,
clonidin 0,15mg, vitamin B komplek dan injeksi Sohobion. Pasien
sudah menjalani cuci darah rutin 1 kali dalam seminggu. Sampai saat
ini, pasien sudah menjalani cuci darah sebanyak 17 kali dan selalu
menjalani cuci darah setiap hari Rabu.
Pasien mengaku menderita hipertensi sudah sejak ± 10 tahun
yang lalu, dengan tensi tertinggi 170/100, namun tidak rutin minum
obat. Pasien juga sebelumnya ± 10 tahun yang lalu mengeluh banyak
kencing, banyak minum, dan banyak makan dan didiagnosis diabetes

4
 mellitus tipe II serta pernah mendapatkan pengobatan di RS Pacitan.
Pasien mengaku mendapatkan obat glibenklamid 1 x 1 sehari dari RS
Pacitan.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat konsumsi OAT Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
RSUD ± 7 bulan yang
Dr. Moewardi lalu dengan DKD
dan menjalani
hemodialisa
RSUD Pacitan Tahun 2009
Riwayat mondok
dengan diagnosis
bronkitis dan
menjalani tranfusi
dengan HB = 6
mg/dl

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit gula (+) bapak pasien
Riwayat sakit ginjal (+) bapak pasien
Riwayat alergi Disangkal

Pohon keluarga pasien:

5
 76 tahun
CKD, DM

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari
sebanyak 10-12 sendok. Terkadang makan
dengan makanan yang pedas dan asam. Saat
sakit, pasien makan 4-5 kali sehari sebanyak
± 4-5 sendok.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

Riwayat gizi
Pasien sehari-hari makan sebanyak 3 kali sehari. Porsi untuk
sekali makan ± 10-12 sendok makan dengan nasi, lauk-pauk, dan
sayur.

6
Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal serumah
bersama kedua anaknya dan suaminya. Sehari-hari pasien hanya di
rumah, sebelum sakit pasien bekerja sebagai penjahit di rumah pasien
sendiri. Suami pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Sesak napas sejak 2 hari SMRS
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), kuning
(-)
3. Kepala : Pusing (-), nggliyer (+), kepala terasa
berat (-), perasaan berputar-putar (-),
nyeri kepala (-), rambut mudah rontok
(-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),
pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata
kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah
(-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak
kuning kental (+), darah (-), nyeri
dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),

7
 berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (+), muntah (-),
nafsu makan berkurang (-), nyeri perut
(-), sulit BAB (-), kentut (+), BAB
hitam (-), BAB bercampur air (-),
BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di
perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri
setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (-), leher kaku (-), keju-kemeng
(-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa
nyeri di pinggang kiri belakang (+),
rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-),
kesemutan (+/+) hilang timbul, tremor
(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

8
b. Bawah : Bengkak (+/+), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)

9
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Agustus 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
 Tensi : 170/90 mmHg
 Nadi : 82 kali /menit
 Frekuensi nafas : 31 kali /menit
 Suhu : 36,50C
 VAS : 3 pada pinggang kiri belakang
3. Status gizi

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 156 cm

IMT : 20,545 kg/m2

Kesan : Gizi cukup
4. Kulit : Warna coklat, turgor (+) normal, hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
10. Leher : JVP R+5 cm (meningkat), trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan

10
 abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC VI linea
medioclavicularis sinistra 1 cm lateral
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea
medioclavicularis sinistra 1 cm lateral
Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi

11
 - Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), , krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) 18 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)

12
  Palpasi : distended (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans
muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba, hemoroid
(-), undulasi (-)
14. Ginjal
 Palpasi : bimanual palpation : ginjal kanan- kiri tidak teraba
 Nyeri ketok : (-)
15. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
+ +

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 9 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9,4 g/dl 12,0 - 15,6
Hct 30 % 33 – 45
AL 10,6 103/  L 4,5 - 11,0
AT 167 103 /  L 150 – 450
AE 3,49 106/  L 4,10 - 5,10
Golongan darah O
HOMEOSTASIS
PT 14,5 Detik 10,0 – 15,0
APTT 29,3 Detik 20,0 - 40,0
INR 1,200
KIMIA KLINIK

13
 GDS 86 mg/dl 60 – 140
SGOT 66  /L < 31
SGPT 148  /L < 34
Creatinine 19,3 mg/dl 0,6 - 1,1
Ureum 226 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 139 mmol/L 136 -145
Kalium darah 6,8 mmol/L 3,3 - 5,1
Chlorida darah 109 mmol/L 98 – 106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive
ANALISA GAS DARAH
PH 7,270 7,350 – 7,450
BE -13,1 mmol/L -2 - +3
PCO2 30,0 mmHg 27,0 – 41,0
PO2 163,0 mmHg 83,0 – 108,0
Hematokrit 32 % 27,0 – 41,0
HCO3 15,7 mmol/L 21,0 – 28,0
Total CO2 14,7 mmol/L 19,0 – 24,0
O2 Saturasi 99,0 mmol/L 94,0 – 98,0
LAKTAT
Arteri 1,00 Mmol/L 0,36 - 0,75

Tanggal 10 Agustus 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9,8 g/dl 12,0 - 15,6
Hct 31 % 33 – 45
AL 12,4 103/  L 4,5 - 11,0
AT 179 103 /  L 150 – 450
AE 3,57 106/  L 4,10 - 5,10
KIMIA KLINIK
Creatinine 13,3 mg/dl 0,6 - 1,1
Ureum 128 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 138 mmol/L 136 -145
Kalium darah 5,2 mmol/L 3,3 - 5,1
Calsium Ion 1,40 mmol/L 1,17 – 1,29

B. Laboraturium Urin
Tanggal 10 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan SI Cloudy
KIMIA URIN
Berat Jenis 1,010 1,015 – 1,025
PH 7,0 4,5 – 8,0

14
 Leukosit Negatif / L Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 300 mg/dl Negatif
Glukosa 100 mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 0,2 mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 363,8 /µL 0 – 8,7
Leukosit 4,7 /LPB 0 – 12
EPITEL
Epitel Skuamous 10 - 12 /LPB Negatif
Epitel Transisional - /LPB Negatif
Epitel Bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 0–3
Granulated - /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif
Kristal 0,1 
/ L 0,0 – 0,0
Yeast Like Cell 0,0 / L 0,0 – 0,0
Small Round Cell 3,4 
/ L 0,0 – 0,0
Mukus 0,00 / L 0,00 – 0,00
Sperma 0,0 / L 0,0 – 0,0
Konduktivitas 13,1 mS/cm 3,0 – 32,0
Lain-lain Eritrosit 60-70/LPB, Leukosit 4 – 6/LPB,
Kristal Amorf (+), Bakteri (+)

C. Radiologi
Foto Thorak PA
Tanggal: 9 Agustus 2016

15
 Cor :
Kesan membesar (CTR > 50%)
Pulmo :
Gambaran air brochogram pada kedua lapang paru
Perihiller haziness di kedua lapang paru
Sinus costrophrenicus kanan tumpul kiri tertutup perselubungan
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Pneumonia
Oedema pulmo
Cardiomegali (dengan konfigurasi LVH)
Efusi pleura kanan minimal

C. Elektrokardiografi
Tanggal: 10 Agustus 2016

16
Kesimpulan: Sinus Rhythm, HR 91 bpm, normoaksis

17
IV. RESUME

1. Keluhan utama
Sesak napas sejak 2 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak
dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istirahat,
bertambah saat aktivitas ringan, tidak dipengaruhi oleh cuaca dan
debu. Pasien nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal, tidak
terbangun tengah malam karena sesak. Sesak disertai demam sejak
2 hari SMRS dan batuk berdahak berwarna kuning kental sejak 5
hari SMRS.
Pasien juga mengeluh nyeri pinggang kiri belakang sejak 7
bulan SMRS, serta kedua tungkai kaki bengkak sejak 5 hari SMRS.
Keluhan disertai badan terasa lemas, nggliyer, mual sejak 2 hari
SMRS.
Sejak 7 bulan SMRS, pasien rutin kontrol ke Poli dan
dikatakan sakit gagal ginjal, serta rutin menjalani HD seminggu
sekali.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4/V5/M6. Tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 82 kali /menit,
frekuensi nafas 31 kali /menit, suhu 36,5oC, VAS 3. Pemeriksaan
fisik didapatkan conjungtiva pucat (+/+), JVP R+5 cm, batas
jantung kesan melebar ke caudolateral, ronki basah kasar (+/+),
nyeri ketok ginjal kiri (+), edema ekstremitas inferior (+/+).
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Elektrokardiagrafi
Sinus rhytm, detak jantung 91 kali permenit, normoaxis,
Hipertrofi (-)
b. Laboratorium darah:
Hb 9,4; Hct: 30%; AE 3,49; SGOT 66, SGPT 148, kreatinin
19,3, ureum 226, kalium 6,8, klorida 109, asidosis metabolik
terkompensasi tidak sempurna.
c. Foto Thoraks PA 18
Pneumonia, oedem pulmo, cardiomegali (dengan konvigurasi
LVH), efusi pleura kanan minimal
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. DKD stage V, hemodialiasis rutin
2. CHF NYHA III, A(x): cardiomegali, E(x): HHD
3. HCAP
4. Hiperkalemia sedang
5. DM tipe 2 non obese

VI. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanam : malam
3. Ad fungsionam : malam

19
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. DKD stage V Anamnesis: Etiologi: Biopsi  Bedrest tidak total Penjelasan  Tanda vital
RPS: ginjal setengah duduk kepada pasien  Observasi
DD Komplikasi: Sesak napas, bengkak di Status: gula darah,  Diet Ginjal, DM 1700 tentang diet, keluhan
Anemia kedua tungkai, badan dan profil lipid, kkal obat yang sesak
normositik lemas dan nggliyer USG ginjal, Cek  Infus NaCl 0,9% : infus diminum ,
normokromik RPD: GDT, Cek SI, EAS Pfrimmer= 1:1= 16 penyakit pada
 Riwayat hipertensi TIBC, ferritin, tpm mikro pasien, kondisi
DD etiologi: DM dan DM sejak 10 saturasi transferin  Injeksi Furosemid dan
tipe 2 tahun yang lalu Komplikasi: 40mg/12 jam iv komplikasinya
 Riwayat hemodialisa Kardiorenal: EKG  Ramipril 1 x 5 mg
17 kali dan  Caco3 3 x 1000 mg
Pemeriksaan fisik: echocardiografi
 Asam folat 1 x 300 mg
 TD 170/90 Oedem Pulmo:
 Hemodialisis
 RR 31 kali/menit Foto Thoraks

 Konjungtiva pucat Metabolik:

20
 (+/+) Analisa Gas Darah
 Oedem di kedua
tungkai (+)
Pemeriksaan
penunjang:
 Kreatinin 19,3
 Ureum 226
 Hb: 9,4
 Hct: 30
 AE 3,49
 Protein urin: +300
 Eritrosit urin: 363,8
CCT: 2,87
2. CHF NYHA III Anamnesis: Etiologi (HHD,  Bedrest tidak total Penjelasan  KUVS
A(x):  Sesak napas yang Kadiomiopati setengah duduk kepada pasien  Balance
cardiomegali, dirasakan terus DM):  Diet jantung 1700kl tentang diet, cairan
E(x): HHD menerus, tidak Echocardiographi, dan rendah garam obat yang
membaik dengan BNP. 5gr/hari diminum ,
istirahat, bertambah Status:  O2 3 lpm penyakit pada

21
 berat saat aktivitas ekokardiogram 2-  Infus NaCl 0,9% 16 pasien, kondisi
ringan seperti D/Doppler tpm mikro dan
berjalan 10 meter ke  Inj Furosemid 40 komplikasinya
kamar mandi, pasien mg/12 jam iv
nyaman tidur dengan  Ramipril 1 x 5 mg
3 bantal.
RPD:
Hipertensi
Pemeriksaan fisik:
 JVP meningkat R+5
cm
 Batas jantung melebar
ke caudolateral
 Oedem pada kedua
tungkai (+)
Pemeriksaan
Penunjang:
Rontgen thoraks:
cardiomegali (dengan

22
 konfigurasi LVH)
EKG: Sinus Rhythm, HR
91 bpm, normoaksis
Framingham:
Kriteria mayor: JVP
meningkat R+5 cm,
kardiomegali (dengan
konfigurasi LVH) pada
foto thoraks
Kriteria minor: sesak
saat aktivitas, edema
kedua tungkai
3 Diabetes Mellitus Anamnesis: Etiologi (DM tipe  Diet DM 1700 kkal Penjelasan  Cek GDS
Tipe II – non - 2): C-peptide kepada pasien tiap 12 jam
Obese RPD: pasien menderita Status: cek profil tentang diet,
DM sejak 10 tahun yang lipid, GDP, obat yang
DD etiologi: lalu, pernah memakai GD2PP diminum ,
- gangguan
insulin dan OAD tidak Komplikasi: penyakit pada
sekresi insulin
rutin kontrol Neuropati: pasien, kondisi
pada sel beta

23
 pankreas Pemeriksaan fisik: monofilament dan
- resistensi 
BB: 50 kg Retinopati: komplikasinya
insulin relatif 
TB: 156 cm Fundoskopi
DD komplikasi: 
IMT: 20,545 Darah: cek HbA1c
Diabetic kidney kg/m2 bila HB>10
disease Pemeriksaan
penunjang:
GDS: 132
Glukosa urin: 100
4 HCAP Anamnesis: Sesak napas  Kultur sputum  Injeksi Ceftriakson Penjelasan  KUVS
disertai demam sejak 2 dan pewarnaan 2g/24 jam kepada pasien
hari SMRS, batuk  Injeksi Levofloksasin tentang kondisi
gram
berdahak sejak 5 hari 750mg/24 jam dan
 NAC 3 x 200mg
SMRS, yang dirasakan  Parasetamol 3 x 500mg komplikasinya
terus menerus, dahak k/p
berwarna kuning dan
semakin kental.
Pemeriksaan fisik:
 RR: 31 kali/menit

24
  Suara dasar vesikuler
(+/+)
 Ronki basah kasar (+)
di kedua lapang paru
Pemeriksaan
penunjang:
 AL: 12,4
 Rontgen toraks:
pneumonia
5 Hiperkalemia Anamnesis: -  Cek elektrolit  Infus D40% 2 fl + Penjelasan  KUVS
sedang Pemeriksaan fisik: - insulin 10 IU bolus kepada pasien  Cek
Pemeriksaan pelan tentang kondisi elektrolit
penunjang:  Injeksi kalsium penyakit dan post koreksi
glukonas 1 ampul iv
 Kalium: 6,8 komplikasinya

25
26
FOLLOW UP PASIEN
Tgl 10 Agustus 2016 11 Agustus 2016 22 April 2016 (DPH
(DPH 1) (DPH 2) 3)
S Tidak mau makan Sesak nafas (+) Sesak nafas (-)
O KU:Lemah,E4V5M5 KU:Lemah,E4V5M5 KU:Lemah,E4V5M5
Tensi : 130/80 Tensi : 130/80 Tensi : 150/80
mmHg mmHg mmHg
Resp : 28 kali /menit Resp : 28 kali /menit Resp : 20 kali /menit
Nadi : 85 kali /menit Nadi : 74 kali /menit Nadi : 80 kali /menit
Suhu : 36.4° C Suhu : 36.5° C Suhu : 36° C
VAS : 1 VAS : 1 VAS : 1
Kulit : Turgor kulit Kulit : Turgor kulit Kulit : Turgor kulit
normal, atrofi m. normal, atrofi m. normal, atrofi m.
Temporalis (-) Temporalis (-) Temporalis (-)
Mata : CP (+/+), SI Mata : CP (+/+), SI Mata : CP (+/+), SI
(-/-) (-/-) (-/-)
Hidung : Nafas Hidung : Nafas Hidung : Nafas
cuping hidung (-) cuping hidung (-) cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-) Mulut : Sianosis (-) Mulut : Sianosis (-)
Leher : JVP R+2 cm, Leher : JVP R+2 cm, Leher : JVP R+2 cm,
KGB tidak KGB tidak KGB tidak
membesar membesar membesar
Cor Cor Cor
I : IC tidak tampak I : IC tidak tampak I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat P : IC tidak kuat P : IC tidak kuat
angkat, angkat, angkat,
P : Batas jantung P : Batas jantung P : Batas jantung
kesan melebar kesan melebar kesan melebar
A : BJ I-II A : BJ I-II A : BJ I-II intensitas
intensitas intensitas normal, reguler,
normal, reguler, normal, reguler, bising (-),
bising (-), bising (-), gallop (-)
Pulmo
gallop (-) gallop (-)
I : Pengembangan
Pulmo Pulmo
I : Pengembangan I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba
dada kanan=kiri dada kanan=kiri
P : Fremitus raba P : Fremitus raba kanan=kiri
P : Sonor/sonor
kanan=kiri kanan=kiri
A : Suara dasar
P : Sonor/sonor P : Sonor/sonor
A : Suara dasar A : Suara dasar vesikuler, RBH
vesikuler, RBH vesikuler, RBH (+/+) di basal,

27
 (+/+) di basal (+/+) di basal wheezing (+/+)
Abdomen Abdomen Abdomen
I : DP //DD I : DP //DD I : DP //DD
A : Bising usus (+) A : Bising usus (+) A : Bising usus (+)
12x/menit 12x/menit 12x/menit
P : Timpani, pekak P : Timpani, pekak P : Timpani, pekak
alih (+) alih (+) alih (+)
P : Supel, nyeri P : Supel, nyeri P : Supel, nyeri
tekan (-), liver tekan (-), liver tekan (-), liver
span 8 cm span 8 cm span 8 cm
Ekstremitas: Ekstremitas: Ekstremitas:
Akral dingin - Akral dingin - - Akral dingin -
- -
- -
- -
Oedem - -
- + + -

Oedem - - Oedem - -
+ + + +

Px. Darah (9/8/2016) : Darah (10/8/2016) :

Penunjang
Hb 9.8 g/dl, HCT 30 Hb 9.8 g/dl, HCT 31
%, AE 3.49 juta/ul, %, AE 3.57 juta/ul,
AL 10.6 juta/ul, AT AL 12.4 juta/ul, AT
167 ribu/ul, PT: 14.5 179 ribu/ul, Creatinin
detik, APTT: 29.3 13.3 mg/dl, Ureum
detik, SGOT: 66 u/l, 128 mg/dl, Natrium
SGPT: 48 u/l, GDS: 138 mmol/L, Kalium
86 mg/dl, Creatinin 5.2 mmol/L, Kalsium
19.3 mg/dl, Ureum 1.40 mmol/L.
Hasil pemeriksaan
226 mg/dl, Natrium
urin rutin
139 mmol/L, Kalium
(10/8/2016): Leukosit
6.8 mmol/L, Chlorida
4-6/ LPB, Eritrosit:
109 mmol/L.
AGD ( 9/8/2016): 60-70/LPB, Kristal
pH: 7.270, BE: -13.1 amorf (+), bakteri (+)
mmol/L, PCO2: 30.0
mmHg, PO2: 163,0

28
 mmHg, hematokrit
32%, HCO3: 15.7
mmol/L, total CO2:
14.7 mmol/L, O2
saturasi: 99%, Laktat
arteri 1.00 mmol/L
EKG(10/8/2016):
Sinus Ritmis HR
: 91 kali/menit,
normoaxis
Foto Ro
Thorax(terlampir):
Pneumonia,
Cardiomegali
Ass: 1. DKD Stage V 1. DKD Stage V 1. DKD Stage V
2. CHF NYHA III- 2. CHF NYHA III-IV 2. CHF NYHA III-
IV a: a: cardiomegally IV cardiomegally
cardiomegally e: e: HHD dengan HHD dengan
HHD dengan asma cardiale asma cardiale
3. HCAP dengan 3. HCAP dengan
asma cardiale
3. HCAP dengan sepsis sepsis
4. DM Tipe II non 4. DM Tipe II non
sepsis
4. DM Tipe II non obese obese
5. Anemia
obese
5. Anemia normokromik
normokromik normositik ec
normositik pada penyakit ginjal
penyakit ginjal kronik
6. Peningkatan
kronik
6. Peningkatan enzim
enzim transaminase ec
transaminase ec non viral dd viral
non viral dd viral

P Dx : Kultur sputum, Dx : Urin rutin, Dx : Tunggu hasil

DR3, Ureum, tunggu hasil kultur kultur sputum
Tx:

29
Kreatinin, Elektrolit sputum 1) Bed rest tidak
Tx: Tx:
total alih baring
1) Bed rest tidak 1) Bed rest tidak
tiap 2 jam
total total 2) Diet DM ginjal
2) O2 3 lpm 2) O2 3 lpm
1700 kkal,
3) Diet DM ginjal 3) Diet DM ginjal
3) IVFD NaCl
1700 kkal, rendah 1700 kkal,
0,9% : 1:1 16
garam < 2 rendah garam < 2
tpm
gram/24 jam, gram/24 jam, 4) Injeksi
rendah protein 50 rendah protein 50 ceftriaxone
gr/24 jam gr/24 jam 2gram/24 jam
4) IVFD NaCl 4) IVFD NaCl 0,9% 5) Injeksi
0,9% : EAS : EAS Primer levofloxacin 750
Primer 1:1 16 tpm 1:1 16 tpm mikro mg/8 jam
5) Injeksi 5) Injeksi 6) Injeksi furosemid
ceftriaxone ceftriaxone 40 mg/12 jam
7) Injeksi
2gram/24 jam 2gram/24 jam
6) Injeksi 6) Injeksi metilprednisolon
levofloxacin 750 levofloxacin 750 20 gram/8 jam
8) Amilodipin 10
mg/24 jam mg/24 jam
7) Injeksi 7) Injeksi mg/24 jam
9) Apilet 80 mg/24
metilprednisolon metilprednisolon
jam
20 gram/8 jam 20 gram/8 jam
10) CaCO3 1
8) Injeksi furosemid 8) Injeksi furosemid
tab/8jam po
40 mg/12 jam 40 mg/12 jam
11) NAC 20mg / 8
9) Amilodipin 10 9) Amilodipin 10
jam
mg/24 jam mg/24 jam
12) Asam folat 800
10) NAC 20mg/ 8 10) NAC 20mg / 8
µcg/24 jam
jam jam
11) CaCO3 1 11) CaCO3 1 tab/
tab/8jam po 8jam po
12) Asam folat 800 12) Asam folat 800
µcg/24 jam µcg/24 jam
13) Nebulizer
ventolin :
atrovent = 1: 1/ 8
jam

30
 Plan: HD
(10/8/2016)

Monitoring  KUVS  KUVS  KUVS

 Balance cairan  Balance cairan  Balance cairan
 GDS/ hari  Ureum, kreatinin,  Ureum,
elektrolit / 3 hari kreatinin / 3 hari

31
32