Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN USIA 24 TAHUN DENGAN FEBRIS HARI

KETIGA DD DHF GRADE II DD ISK

Oleh:
Rabi’atul Adawiyah G99142009
Arifa Martha Santoso G99142010
Istna Sofia Aulia G99142011
Lina Kristanti Wibowo G99142012
Shinta Amalia Kartika G99142013
Rina Dwi Purnamasari G99142014

Residen Pembimbing

dr. Yusuf Yudhi Hajianto N, dr., Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 24 TAHUN DENGAN FEBRIS HARI
KETIGA DD DHF GRADE II DD ISK

Oleh:
Rabi’atul Adawiyah G99142009
Arifa Martha Santoso G99142010
Istna Sofia Aulia G99142011
Lina Kristanti Wibowo G99142012
Shinta Amalia Kartika G99142013
Rina Dwi Purnamasari G99142014

Telahdisetujuiuntukdipresentasikanpadatanggal:

Yudhi Hajianto N, dr., Sp.PD, M.Kes

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. D
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kebak Kramat Karanganyar
No RM : 013492XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : Sarjana
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 14 Agustus 2016
TanggalPeriksa : 15 Agustus 2016

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati3 bed 15A RSUD Dr.
MoewardiSurakarta.

Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
demam yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam awalnya dirasakan sumer-sumer dan di seluruh tubuh, terus
menerus, serta dirasakan semakin bertambah berat, tetapi karena tidak
ada termometer di rumah pasien maka suhu tubuh pasien tidak dapat
diketahu dengan pasti. Pasien sudah memeriksakan diri ke Puskesmas
setempat saat demam hari kedua dan diberi obat penurun demam
(paracetamol).Pasien mengatakan demam menurun dengan pemberian
obat paracetamol, demam meningkat kembali setelah efek obat
paracetamol berkurang. Pasien mengeluh demam tidak dipengaruhi
oleh waktu, dirasakan baik pagi, siang, ataupun malam. Demam
disertai nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan berkurang dengan
istirahat dan bertambah dengan akivitas berat. Nyeri kepala timbul
bersamaan dengan timbulnya demam.Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri pada badan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
terasa hilang timbul, dan berkurang dengan istirahat. Pasien
mengatakan bahwa demam tidak disertai dengan batuk, pilek, sesak,
mual, maupun muntah. Pasien merasa gusi berdarah 1 hari yang lalu,
hal itu disadari ketika pasien merasakan asin secara tiba-tiba dan
berhenti dengan sendirinya. Trauma rongga mulut disangkal. Pasien
menyangkal mimisan dan bintik-bintik perdarahan. Buang air besar
satu kali sehari dengan konsistensi lembek, berwarna kecoklatan dan
tidak berwarna seperti aspal. Buang air kecil berwarna kuning
sebanyak ¼ - ½ gelas belimbing, 6-7 kali sehari, nyeri saat kencing
disangkal, panas ataupun anyang-anyangan juga disangkal. Tidak
pernah kencing seperti pasir sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit TempatPerawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
 Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
Riwayat mondok Disangkal Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Bulan Juni 2016
RSUD Dr.
Riwayat sakit serupa adik pasien
Moewardi
didiagnosis DHF
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Paman, kakek,
Riwayat sakit jantung
nenek pasien
Riwayat sakit gula Nenek pasien
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohonkeluargapasien:

73 tahun 83 tahun 73 tahun

DM Jantung Jantung

45 tahun
Jantung

24 tahun
DHF
 Keterangan :
: Pasien

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien terkadang
makan buah dan minum susu.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obatbebas Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
10-12 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur.Pasien terkadang makan buah dan minum susu.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan guru SD. Pasien tinggal serumah dengan
kedua orang tua dan 2 adik perempuannya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Agustus 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
 Tensi : 120/75 mmHg
 Nadi : 106 kali /menit
  Frekuensi nafas : 19 kali /menit
 Suhu : 37,80C
 VAS : 4 nyeri pada kepala
3. Status gizi
 BeratBadan : 50 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 19,53kg/m2
 Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)rumple leed (+)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambutwarna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-) , lidah kotor (-)
10. Leher :JVP R+2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri,retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-),pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
  Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat,
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah:SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
  Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
  Inspeksi : Dinding perut lebih sejajar dinding thorak, ascites
(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) 13 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
 Palpasi : distended (-), nyeri tekan(-) daerah ulu hati, defans
muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba, hemoroid
(-), undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akraldingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 14 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 14.8 g/dl 12.0 – 15.6
Hct 46 % 33 – 45
 AL 2.3 103 /  L 4.5 – 11.0

AT 98 103 /  L 150 – 450

AE 5.00 106/  L 4.10 – 5.10

INDEX ERITROSIT
MCV 91.3 /um 80.0 - 96.0
MCH 29.6 pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.4 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 10.6 % 11.6 – 14.6
MPV 8.7 fl 7.2 - 11.1
PDW 17 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.30 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.40 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 60.80 % 55.00 – 80.00
Limfosit 33.20 % 22.00 – 44.00
Monosit 4.30 % 0.00 – 7.00
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 94 mg/dl 60 – 140
SGOT 115 u/l < 31
SGPT 41 u/l < 34
Creatinine 0.9 mg/dl 0.6 – 1.1
Ureum 10 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 133 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 3.9 mmol/L 3.3 – 5.1
Klorida darah 98 mmol/L 98 – 106

RESUME

1. Keluhanutama
Demam sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak 3 hari SMRS, terus-
menerus, bertambah berat, membaik dengan pemberian paracetamol.
 Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri badan, dan gusi
berdarah.Pasien menyangkal batuk, pilek, mual, muntah, mimisan, dan
bintik perdarahan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
3. Pemeriksaan fisik:
KU tampak sakit sedang, CM GCS E4V5M6 kesan gizi cukup. TD
120/75 mmHg, nadi 106 kali /menit, rr 19 kali /menit, suhu 37,80C,
VAS 4 nyeri pada kepala dan otot. Gusi berdarah (+). Kepala, mata,
telinga, hidung,, leher, thoraks, cor, pulmo dan abdomen dalam batas
normal. Rumple leed test (+).
4. Pemeriksaantambahan:
Laboratorium Darah: HT46%,AL 2.3ribu/uL, AT 98 ribu/uL; SGOT
115u/l; SGPT 41 u/l, Natrium 133 mol/L

II. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Febris hari ke 3 DD DHF grade II
DD ISK
2. Hiponatremia ringan
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Febris hari Anamnesis:  Cek IgM/IgG  Bedrest total Penjelasan  KU/VS

ke 3 DD RPS: antiDengue  Diet lunak 1300kkal kepadapasien  Cek tanda

 Demam sumer-sumer dan pada demam  Infus Asering 20tpm mengenai kondisi, perdarahan
DHF
semakin memberat, nyeri kepala, hari ke5 IV prosedur diagnosis Trombosit –
grade II nyeri badan, gusi berdarah  Urin Rutin  Paracetamol dan tatalaksana Hematokrit /24
DD ISK Pemeriksaan fisik: 500mg/8jam beserta komplikasi jam
TD 120/75, HR 106 x/menit, yang dapat terjadi.
RR 19 x/menit, Suhu 37,8o
Rumple leed (+)
Pemeriksaan Penunjang:
HT46%, AL 2.3ribu/uL, AT 101
ribu/uL,HT46%,AL 2.3ribu/uL, AT
98 ribu/uL, SGOT 115u/l, SGPT 41
u/l, Natrium 133 mol/L
2. Hiponatre Pemeriksaan Penunjang: Cek elektrolit urin  Infus Asering 20tpm Penjelasan kepada  Cek elektrolid
Natrium 133 mol/L IV pasien mengenai darah/3 hari
mia
kondisi, prosedur
ringan
diagnosis dan
tatalaksana beserta
komplikasi yang
dapat terjadi.