KUESiONEP

SURVEI I{EPUASAN PELAYANAN KESEHATAN PUSI(ESMAS BONTANG BARAT

Tanggalsuvei I _ _::
I. IDENTITAS RESPONDEN Dlisl Oleh Pel,usas
Nornor Responden
l.J nr r-l r ........... Talrutr
r '-1
frgtLlr<e!m 1. Laki-Laki 2. Perempuan
i(;,r,rrrJidik;,.rn 1. -SD kebauiair 4. D1-n3-D4
,l
3. SLTA
SLTrl 5. Sl tf
,'t;r'r 1;l,.ll l\i:]111.1 l. Ft\l-Sr/TNl/Polri 4. Pelaiar/
.:1, Psg6witl S\^,asta 5i. [-airrnt/a il*t
it-*,
3. \r',/iraswasta/ Usahawan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYAlVAN DI PUSKESMAS BONTANG BARAT
ada nilihan iawaban arbrc, dan d
;litlq.lrj]f"to"f,
Bagairnana pendapat Saudara tentang persyaratan 6 Bifaimana pendapat Saudara tentang keahlian
1
yang lrarus dipenuhi untuk memperoleh pelayanan di petugas dalam memberikan petayanan di I p.)
ltr.tskt:srnas? Puskesmas?
..r lidak mudah dipenuhi 1. a. Tidak ahli I ,
ir l(rrrang rludah diperrr-rhi 2 b. Kurang ahli I 2

, ft",lrrclah dipenuhi 3 c. Ahli I 3

iJ liangat Mudah dipenuhi 4 d. Sansat ahli | 4

I R;rgaimana 1:endapat 5audara tentan'g pelaksanaan 7 Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap
llur pelayanan di Puskesmas? petugas dalam mernberikan pelayanan di
P us kesm as?

,, I.idak muCah dilakukan (berhelit-belit) 1 a. Tidak Baik 1

b l<lirrang mudah diiakukan ) b. l(urang Baik 2

i r, N,4uclah dilakukan .:l c- Baik 3

I
d.' Sangat mudah dilakukan 4 rl.Sangat Baik 4

I 3 lrpakah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan 8 Apakah biaya yang Saudara bayarkan sudah
I pelayanan sesuai dengan standar pelayanan di sesuai dengan biaya yang ditetapkan?
I

Puskesntas?

a. Selalu tidal< sesuai 1 a. Tidak sesuai 1

b. Kadang-kadangsesuai 2 b. Kurang sesuai 7

c. Banyak sesuainYa 3 c. Sesuai 3

d. 4
d. Selalu sesuai 4 Sangat sesuai

4. Bagaimana pendapat Saudara tentangpelaksanaan t Brgriil;; pendapat Saudara terhadap respon/

Maklumat Pelayanan/.lanJi Pelayanan yang telah tindak lanjut dari Puskesmas apabila terdapat
dijanjikan oleh Puskesmas Bontang Barat? komplaln/pengaduan dari Pasien?
a. Tidak sesuai 1 [ a. Tidak Puas 1

b. Kurang sesuai :l I r. Kurang Puas 2

c. Sesuai :i N c. Puas 3

d. Sangat sesuai ,r I d, Sansat Puas 4

5ilpelayananyarrgtelahdiberikancjiPuskesmas?
a. Tidak Puas, di poli/ unit perlayanan ......"""""" Karena""""" 1.

3
c. Puas, di poli/ unit pelayanan "i"""""" Karena"""" '
I
4
d, Sangat Puas, di poli/ trnit pelayanan Karena"""""

ffianankesehatanapayangsaudarabutuhkannamUnbelumtersediadiPuskesmasBontangBarat?

masa yang akan datang?

ApakanharapanSaudaraterhadappelayanankesehatanPuskesmasBontanBBarat
 I(tlniloN[,It
SUTTVEI A KSES PiIJ.ST([;S MI G ttA T{ A'T'
S I} O NTA N
Trnggal Srrvci
i

t-
T.IDENTTTAS {DEN fliiti Ol.t'-t,ct,,e*
,l
t.lomor Responden
l.lornor FiP
llm Et=
Jenis Kelamin 1 t.alri-I .aki 2. Peremouan ttt
Pendidikan
2. SLTP 5.
,1-DiD4
51 trli
!l
I

3. SLTA 6. 52 l<e atds

'eker.iaan lJtama l. PNS/ TNl/ Polri 4.Pelaiarl t'4ahasiswa

2. Pegawai Swasta
5. LainnYa
3. Wiraswasta/ Usahawan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG AKSES TBRHADAP PUSKESMAS BONTANG BARAT'
lilh nyaan dibawah dengan tanda /

r,l {} PERTANVAAN
l
*f
i Apal<ah menurut Bapak/ Ibu letak Puskesmati trrudalt untuk dijangl<au?

Apakah Bapak/ Ibu mengetahui bagaimana cara berobat di Puskesmas?

l- ,Apakah Bapak/ Ibu mengetahuijadwal pelayanan di Puskesmas?
L. -j
.@letahuijenis pelayanon
ITq odu,li dulu,, Puskesmas?
-5 Apakalr Bapak/ Ibu merasa kesulitan dengan bahasa yqqg n petugas Puskesmas?

@rahevakuasijikaterjadibencanadiPuskesmas,sepertibanjiratau
kebakaran?
yang lain,
Apakalr Bapaki lbu memahami prosedur men<lapatkan ntjukan ke fasilitas kesehatan
i ke RSI-ID, RSIB Yabi-s, dll?
fw^f i btr nrengelqhui kegiatan pel ay
"tietpak/
luhan kesehatan
b.
lansia

terminal
f. Kun rumah bayi/ balita gizi ku
runrah ibu hamil/ nilas resiko t
rumah (home uisit) l{qryql"stg ti

warung makan, dePot air lnlrlulq

,hatan, temp at ibada\54!99

rn- pemeriksaan jenlil( !.!-nrma!

imunisasi di Sekolah (Cam
b"rian viarmin A del o!at!3g!ggdi

riks"an keGhatan siswa.baru di sekolah

Apakah BaPaMbu m"t',g.tuh,i
"*1 rmasi mengenai pelayanan di Puskesmas
Apakah BapaV Ibu mengetahui cara mendapatlcan
baik dalam maupun luar gedung melalui:
a. SMS Center --+ 0813 5451 5829
b. Via TelPon -* (0548) 3037004
c. Blog Puskesmas "-+ pkmbontangbarat'bl

sl' rMIXA KISIfl ATAS PARTISIPASI}IYA "E{f,