Nama : ___________________________________
Kelas : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Menyatakan dengan sadar bahwa saya bersalah dan tidak akan mengulangi perbuatan saya lagi yaitu
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Dan dengan kesadaran tanpa paksaan juga, apabila saya melanggar maka saya bersedia
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Mandiraja,
Mengetahui
______________________ ______________________