FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Lansia

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Suku bangsa : . …………………………..……………………………
Agama : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Status perkawinan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Orang terdekat yang dihubungi : ……………………………………….…………………

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : .......................................................................................
Penyebab kematian : .......................................................................................
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : .......................................................................................
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal : .......................................................................................
Penyebab kematian : .......................................................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : .......................................................................................
2. Pekerjaan sebelumnya : .......................................................................................
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : .........................................
......................................................................................................................................

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : ......................................................................................
2. Jumlah kamar : ......................................................................................
3. Jumlah tingkat : ......................................................................................
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : .....................................................................
5. Derajat privasi : ......................................................................................
 6. Tetangga terdekat : .................................................................................
E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : ................................................................................
2. Keanggotaan kelompok : ..................................................................................
3. Liburan/perjalanan : .................................................................................

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : ................................................................................
2. Rumah sakit : ................................................................................
3. Klinik : ................................................................................
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ...............................................................................

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu)..............................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu) ............................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir ..................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Keluhan saat ..............................................................................................................
.........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
H. POLA KEBIASAAN SETIAN HARI
1. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
a. Frekuensi makan : …….......................................
b. Nafsu makan : …….......................................
c. Jenis makanan : …….......................................
d. Kebiasaan sebelum makan : ……........................................
e. Makanan yang tidak disukai : …….......................................
f. Alergi terhadap makanan : …….......................................
g. Pantangan makanan : …….......................................
h. Keluhan yang berhubungan dengan makan : …….......................................

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : …….......................................
  Kebiasaan BAK pada malam hari : …….......................................
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …….......................................
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : …….......................................
 Konsistensi : …….......................................
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : …….......................................
 Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : ……..........................................
3. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuesi dan waktu mandi : ……..........................................
 Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : …….........................................
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan gosok gigi : ……........................................
 Menggunakan pasta gigi : ……........................................
c. Cuci rambut
 Frekuensi : ……........................................
 Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ……........................................
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : ……........................................
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :…….........................................
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam :
……........................................
 Tidur Siang :
……........................................
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
……........................................
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : ……........................................
b. Nonton TV : ……........................................
c. Berkebun/memasak : ……........................................
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : ……........................................
b. Minuman keras (ya/tidak) : ……........................................
c. ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : ……........................................

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Memasak ..................................................................................
 2. Bersih-bersih rumah ..................................................................................
3. Cuci baju ..................................................................................
4. Cuci piring ..................................................................................
5. Tidur siang ..................................................................................

I. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : ……........................................
b. Gejala yang dirasakan : ……........................................
c. Factor pencetus : ……........................................
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : ……........................................
f. Upaya mengatasi : ……........................................
 Pergi ke RS/klinik pengobatan : ……........................................
 Pergi kebidan atau perawat : ……........................................
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri : ……........................................
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional : ……........................................
 Lain-lain : ……........................................

J. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung,
pasangan, anak-anak)

2.Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ..............................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

K. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : ..................................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ......................
Nadi : ......................
Suhu : ......................
RR : ......................
3. Penilaian umum Kelelahan : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya ( ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( ) tidak
Pruritus : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( ) ya ( ) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidak
Anemia : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya ( ) tidak
Pusing : ( ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya ( ) tidak
Skotomata : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : .........................................................................
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ..........................................................
Dampak pada penampilan ADL : .............................................................................
 8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ..........................................................................
Kebiasaan perawatan telinga : ..................................................................................
Dampak pada penampilan ADL : .............................................................................
9. Hidung dan sinus
Nyeri pada sinus : ( ) ya ( ) tidak
Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya ( ) tidak
Karies : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : ....................................................................
Pola menggosok gigi :...................................................................................
Pola flossing : ..................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan : ....................................................................
Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
11. Leher
Kekakuan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .........................................
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya ( ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Sputum : ( ) ya ( ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidak
 Sesak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( ) tidak
Murmur : ( ) ya ( ) tidak
Edema : ( ) ya ( ) tidak
Varises : ( ) ya ( ) tidak
15. Gastrointestinal
Mual/muntah : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( ) tidak
Diare : ( ) ya ( ) tidak
Konstipasi : ( ) ya ( ) tidak
Hemoroid : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya ( ) tidak
Pola defekasi biasanya :.................................................................
16. Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) ..................................
17. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( ) ya ( ) tidak
Kekakuan : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya ( ) tidak
Deformitas : ( ) ya ( ) tidak
Spasme : ( ) ya ( ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya ( ) tidak
Masalah cara berjalan : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri punggung : ( ) ya ( ) tidak
Kekuatan otot : 5 dapat bergerak normal

TES KOORDINASI/KESEIMBANGAN

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata
tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan :
Kiri :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan
jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus
 8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH

Kriteria penilaian
4 : melakukan aktifitas dg lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang – maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan :
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya ( ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil (b). Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan .......................................................................................................................
3. Permasalahan Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami susah tidur
b. Apakah klien merasa gelisah
c. Apakah klien murung menangis sendiri
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
b. Ada masalah atau banyak pikiran
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
e. Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada atau
ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( ) ya ( ) tidak
5. Gugup : ( ) ya ( ) tidak
 6. Takut : ( ) ya ( ) tidak
7. Stres : ( ) ya ( ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : .................................................................
.......................................................................................................................................
9. Pola respon seksual : ....................................................................................................
......................................................................................................................................

M. STATUS FUNGSIONAL
INDEK BARTHEL

No Jenis aktivitas Nilai Penilaian

Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Jumlah

Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

N. STATUS KOGNITIF
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTSIONNAIRE (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Di mana alamat Anda?
5 Kapan Anda lahir?
 6 Berapa umur Anda?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda?
10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah Jumlah Jumlah

Keterangan :
a. Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat

MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

ITEM TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5
(lantai/kamar) 5
 REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar 3
dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA”
5
(nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2
buku)
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan 3
Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata 1
Anda”
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1

TOTAL 30

Keterangan :
a. Nilai 24-30 = normal
b. Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
c. Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

O. ANALISA DATA

Tgl Data Masalah Etiologi

 DS :
DO :

DS :
DO :

Q. SKORING MASALAH
1. Skala Prioritas masalah keperawatan
No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
Sifat masalah
a. Aktual (Tidak/kurang 3
sehat) 1
1.
b. Ancaman Kesehatan 2
c. Keadaan Sejahtera 1

Kemungkinan masalah
dapat diubah dengan
a. Mudah 2
2.
b. Sebagian 1 2
c. Tidak dapat 0

3. Potensi masalah untuk

dicegah
a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
 c. Rendah 1
Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus 2
segera ditangani
4. b. Ada masalah tapi tidak 1
perlu segera ditangani 1
c. Masalah tidak dirasakan
0

Perhitungannya Nilainya = Skor x Bobot

Angka Tertinggi Skor

R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. .......................................................................................................................

S. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Klien : ........................

N Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

No Keperawatan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan Tangan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261) 203084 / 205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com

NAMA PESERTA DIDIK:………………………………………………………..

NIM :......................................................................................
HR/TGL :………………………………...........…………………

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai Bobot

0 1 2 X
Nilai
A Tahap Pengkajian
1. Keterampilan Pengambilan Data 2
2 Validitas Data 2
3. Kelengkapan data kajian (Data Fokus) 2
B Tahap Diagnosa Keperawatan
4. Ketepatan Menganalisa Data 5
5. Ketepatan Rumusan Diagnosa Keperawatan 3
C Tahap Perencanaan
6. Kemampuan Penyusuanan prioritas diagnosa 3
Keperawatan
7. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 2
8. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa 5
keperawatan
D Tahap Pelaksanaan
9. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
10. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
11. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan 2
keluarga
12. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E Tahap Evaluasi
13. Kualitas Isi Perkembangan klien
a. Subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindakan lanjut dan modifikasi 1
14. Validitas Proses Evaluasi 3
15. Penampllan klien setelah dirawat 2
F PENAMPILAN PENGELOLAAN
16. Inisiatif 2
 17. Ketelitian Pengelolaan 2
18. Tanggung jawab Pengelolaan 2
19. Penampilan dan Sikap teruji 2
TOTAL SCORE 50

NILAI = Jumlah Bobot x Nilai

Pembimbing,
Nilai

( )

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261) 203084 / 205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com
NAMA MHS :………………………………………………………..
NIM :……………………………………………………….
HR/TGL :………………………………………………………..
TOPIK PEND KES :………………………………………………………..

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ASPEK YANG DINILAI BBT NILAI
A FASE PRE INTERAKSI (15%)
1. Mempersiapkan media dan materi dengan baik 10
2. Menyiapkan audien 5
A FASE ORIENTASI (15 %)
1. Mengucapkan salam 3
2. Melakukan kontrak waktu 5
3. Menjelaskan tujuan umum Pendidikan kesehatan 5
4. Menanyakan kesiapan audien 2
B. FASE KERJA (50%)

1. Validasi pengetahuan audien 10

2. Menjelaskan tujuan khusus 10
3. Menjelaskan materi pendidikan kesehatan 10
4. Penguasaan materi 10
5. Kejelasan penyampaian materi 10
C. FASE TERMINASI (10%)

1. Menyimpulkan informasi yang telah disampaikan 4

2. Mendorong diskusi pada audien 3
3. Melakukan evaluasi 3
D PENAMPILAN (10%)

1. Ketenangan 5
2. Penggunaan waktu dan interaksi dengan audien 5
TOTAL 100

Sumedang, ………………… 2018

Pembimbing

( )