LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.

, November 2018

Mahasiswa Koas Responden

_________________
 KUESIONER PENGETAHUAN IBU TENTANG KARIES PADA BALITA
TERHADAP PEMBERIAN SUSU FORMULA DAN ASI DI POSYANDU
PURAWARINGIN 2 DESA KEDUNGWRINGIN KECAMATAN JATILAWANG
KABUPATEN BANYUMAS

A. DATA DEMOGRAFI
Nama Ibu :
Umur ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama anak :
Umur anak :
Jenis kelamin :

B. KUESIONER
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban
yang sesuai!

1. Apakah anak ibu pernah minum ASI?

a. YA b. TIDAK
2. Apakah ibu memberikan ASI saja pada bayi dari umur 0-6 bulan TANPA
memberikan makanan atau minuman apapun?
a. YA b. TIDAK
3. Jika TIDAK, apa yang ibu berikan untuk bayi?
a. Air putih
b. Susu formula
c. Madu
d. Pisang
e. Bubur tim
4. Setelah ibu memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan,Apakah anak ibu minum
susu botol/susu formula?
a. YA b. TIDAK
5. Jika YA, Berapa kali dalam sehari ibu memberikan susu formula menggunakan
botol pada anak?
 a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Sering (sebutkan berapa kali)…..
6. Apakah ibu memberikan gula/madu/pemanis pada ujung susu botol anak ibu?
a. YA b. TIDAK
7. Apakah minum susu botol menjadi pengantar tidur bagi anak?
a. YA b. TIDAK
8. Apakah ibu tau bahwa mimum susu formula ssebagai pengantar tidur dapat
menyebabkan gigi berlubang?
a. YA TAHU b. TIDAK
9. Menurut ibu, apakah penting memelihara kesehatan gigi dan mulut pada anak
balita?
a. PENTING b. TIDAK
10. Jika PENTING, Apakah ibu membersihkan mulut anak setelah minum susu
botol/ASI?
a. YA b. TIDAK
11. Jika YA, berapa kali ibu membersihkan mulut anak ibu setelah minum susu
botol/ASI?
a. Tidak pernah sama sekali
b. 2 kali dalam sehari
c. 3 kali dalam sehari
d. Setiap sehabis minum susu
12. Bagaimana cara ibu membersihkan rongga mulut anak yang belum muncul gigi
setelah minum susu/ASI?
a. Dibersihkan dengan jari
b. Dibersihkan dengan jari yang dililitkan kain basah anget yang kasar
c. Tidak pernah dibersihkan
d. Tidak tahu
13. Pada usia berapa anak sudah mulai diajarkan menyikat gigi?
a. 6 bulan atau saat tumbuh gigi susu
b. 1 tahun
c. 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
14. Seberapa banyakkah pasta gigi (odol) yang dianjurkan pada anak balita saat
gosok gigi?
a. Sepanjang bulu sikat
b. Sebesar biji jagung
c. Tidak tahu
15. Berapa kali dalam sehari anak menyikat gigi?
a. Tidak pernah karena anak malas gosok gigi
b. Tidak pernah karena anak sering mual kalau gosok gigi
c. 2 kali sehari
d. 3 kali sehari
16. Kapan saja anak ibu menyikat giginya?
a. Setiap kali mandi
b. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
c. Pagi setelah sarapan, siang hari dan malam sebelum tidur
d. Pagi saat mandi pagi dan sore saat mandi
17. Apakah anak ibu menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflour?
a. YA b. TIDAK TAHU
18. Menurut ibu apakah penting memelihara kesehatan gigi anak balita?
a. Penting b. Tidak
19. Apakah penyakit gigi dan mulut pada anak balita?
a. Karies/gigi berlubang
b. Gusi berdarah
c. Susunan gigi tidak teratur
d. Tidak tahu
20. Apa saja makanan yang dapat menyebabkan gigi berlubang?
a. Coklat, permen, gulali
b. Apel, jeruk, nanas
c. Wortel, kobis, bayam
d. Roti, nasi, kentang
21. Apakah anak ibu pernah dibawa berobat ke dokter gigi?
a. PERNAH b. TIDAK PERNAH
22. Kapan terakhir ibu dan anak ibu ke dokter gigi?

23. Apa alas an ibu membawa anak berobat ke dokter gigi?

24. Apa alas an ibu memberikan susu formula untuk anak ?