STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny. “N” USIA 42

TAHUN DENGAN TUMOR PHYLLODES MAMMAE DEXTRA
DILAKUKAN TINDAKAN EKSISI DI INSTALASI
BEDAH SENTRAL (IBS)
RSUD KOTA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
SULISTIARNI
3216099

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny. “N” USIA 42

TAHUN DENGAN TUMOR PHYLLODES MAMMAE DEXTRA
DILAKUKAN TINDAKAN EKSISI DI INSTALASI
BEDAH SENTRAL (IBS)
RSUD KOTA YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
Sulistiarni
3216099

Telah disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik/CI Mahasiswa

(Ns. Miftafu Darussalam,M.Kep.,Sp.Kep.M.B) (Endra Danarta, SST) (Sulistiarni)

ii
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NAMA MAHASISWA : Sulistiarni

NPM : 3216099
TANGGAL PRAKTEK : 10 - 15 April 2017
A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF
Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 42 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 11 April 2017

I. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx. Medis : Phyllodes Tumor Mammae Dextra
Jenis operasi : Eksisi
Jenis anastesi : General anastesi
Riwayat pemakaian obat-obatan : Klien mengatakan mengkonsumsi
suplemen penambah darah dirumah. Obat – obatan diminum saat sepulang
dari rumah sakit tahun lalu namun klien sudah lupa nama obat – obatannya.
Riwayat merokok : Tidak
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Tidak
Riwayat penyakit kronik (RPK) :
Klien mengatakan penyakit tumor di payudara sudah menyerang dari tahun
2013 dan sebelumnya sudah 2 kali menjalani operasi.

2. Kondisi umum dan penampilan fisik

Kondisi umum klien baik, tampak bersih, kesadaran compos mentis, klien
menggunakan baju operasi dan topi, tidak memakai lensa kontak, alat bantu
pendengaran, tidak menggunakan gigi palsu. Klien terpasang IV line RL 20
tpm pada tangan kiri. Ekspresi wajah klien tampak sedikit tegang.

1
3. Status emosional dan tingkat kesadaran
Klien mengatakan ini ketiga kalinya menjalani operasinya namun masih
merasa cemas dan khawatir.. Dari hasil pemeriksaan tingkat kecemasan
dengan Hamilton Anxietas Rating Scale, klien memiliki kecemasan ringan
dengan nilai skor 9 (skor 6-14 = kecemasan ringan).
Tingkat kesadaran klien composmentis (15), E : 4, V : 5 dan M : 6.
4. Rentang gerak
Rentang gerak klien penuh dan bebas pada semua ekstremitas.
Kekuatan otot 5 5
5 5
5. Pernapasan
Respirasi Rate : 18x/menit
Kualitas : Regular
Penggunaan O2 : Tidak Ada

6. Sirkulasi
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 72x/menit
CRT : < 2 detik

7. Reaksi alergi dan pasca tranfusi

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman dan
obat – obatan. Klien juga mengatakan sebelumnya tidak mendapat tranfusi
darah.
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan
Tanggal Jenis Terapi Rute Indikasi Terapi
Merupakan golongan obat anti-fibrinolitik. Obat ini
Asam dapat digunakan untuk menghentikan pendarahan
11 April IV
Traneksamat pada sejumlah kondisi, misalnya pendarahan
2017
pascaoperasi
Ketorolac IV Pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang

2
 sampai berat paska operasi.
Ondansetron IV Pencegahan mual dan muntah pasca operasi.
Analgetik narkotik tambahan pada anestesi umum
Fentanil IV
atau regional
induksi dan pemeliharaan anestesi umum; sedasi
Propofol IV
penderita yang diberi napas buatan

9. Persiapan saat diruang penerimaan

Observasi
No Item Observasi
Ya Tidak
1. Pencukuran area yang akan dioperasi √ -
2. Baju Operasi √ -
3. Cat kuku - √
4. Make Up - √
5. Inform consent √ -
6. Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin - √
7. Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran - √
8. Pemeriksaan penunjang :
Darah √ -
Urin - √
Radiologi - √
Lain-lain - √
9. Personal hygiene (mandi) √ -
10. Premedikasi preoperasi √ -
11 Pemasangan kateter - √

3
 II. Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI WOC
1. DS : Cemas Krisis situasional Pre operasi
 Klien mengatakan ini (tindakan operasi)
ketiga kalinya menjalani Tindakan operasi
operasinya namun masih
merasa cemas dan
khawatir. Deficit pengetahuan
DO :
 Klien tampak cemas ketika
Cemas
memasuki ruang penerimaan
pasien di ruang operasi.
 Pemeriksaan tingkat
kecemasan dengan
Hamilton Anxietas Rating
Scale, klien memiliki
kecemasan ringan dengan
nilai skor 9 (skor 6-14 =
kecemasan ringan).

I. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas berhubungan dengan krisis situasional (tindakan operasi).

II. Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Cemas b.d krisis1. Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (5820)
situasional (tindakan keperawatan selama 1x30 menit, 1. Tanyakan perasaan klien.
operasi). diharapkan masalah kecemasan 2. Kaji kecemasan klien
yang dialami klien dapat berkurang menggunakan Hamilton
dengan kriteria hasil : Anxietas Rating Scale dan
Anxiety self-control (1402) respon nonverbal yang
1. Klien pernah menunjukkan ditunjukkan

4
 mencari informasi untuk 3. Dorong klien untuk
mengurangi kecemasan. mengungkapkan perasaan
2. Klien dapat menurunkan dan ketakutannya
rangsangan lingkungan ketika 4. Gunakan pendekatan yang
cemas. menenangkan pada klien
3. Klien kadang-kadang terlihat 5. Dengarkan klien dengan
sedang mengontrol respon dari penuh perhatian
kecemasan. 6. Jelaskan semua prosedur
4. Klien sering menggunakan anastesi dan pembedahan
strategi koping yang efektif. yang akan dilakukan.
5. Klien secara konsisten 7. Anjurkan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi berdo’a.
(nafas dalam) untuk mengurangi 8. Dampingi klien selama di
kecemasan. ruang penerimaan.

5
III. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA HARI DAN
NO. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TANGGAL
1. Cemas b.d krisis Selasa, 11 April 2016 09.00 WIB 1. Menanyakan perasaan klien. Jam 09.30 WIB
situasional (tindakan 09.05 WIB 2. Mengkaji kecemasan menggunakan S :
operasi). Hamilton Anxietas Rating Scale dan  Klien mengatakan cemas sedikit Sulis
respon nonverbal (ekspresi wajah berkurang.
klien) yang ditunjukkan klien.  Klien mengatakan sudah pernah
09.10 WIB 3. Mendorong klien untuk operasi, ini merupakan operasinya
mengungkapkan perasaan dan yang ke tiga kali
ketakutannya. O:
09.12 WIB 4. Menggunakan pendekatan yang  Ekspresi wajah klien masih terlihat
menenangkan pada klien tegang.
09.14 WIB 5. Mendengarkan klien dengan penuh  Pandangan mata klien kurang
perhatian. focus.
09.15 WIB 6. Menjelaskan kepada klien tentang  Dari hasil Hamilton Anxietas
prosedur anastesi dan pembedahan Rating Scale, klien memiliki
yang dilakukan. kecemasan ringan dengan nilai
09.17 WIB 7. Menganjurkan klien untuk berdo’a. skor 9 (skor 6-14 = kecemasan
09.18 WIB 8. Mendampingi klien selama di ruang ringan).

7
penerimaan. A : Masalah cemas teratasi sebagian :
- Klien mengatakan cemas sedikit
berkurang.
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji kecemasan klien dan respon
nonverbal yang ditunjukkan.
- Memotivasi klien.

8
B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
I. Pengkajian
a. Persiapan perawat :
Mengecek kelengkapan syarat-syarat operasi.
Mengecek kembali status klien untuk mencocokkan kembali nama pasien,
diagnosa medis, tindakan operasi yang akan dilakukan dengan jadwal
operasi.
Persiapan psikologis klien.
Mempersiapkan bahan habis pakai.
Mempersiapkan alat medis steril.
Mempersiapkan alat medis non steril.
Mengecek kelengkapan alat operasi.
Berkoordinasi dengan dokter anastesi tentang persiapan dan kesiapan serta
berkoordinasi pada bagian penerimaan tentang kesiapan klien yang akan
dioperasi.
Berkoordinasi dengan dokter/operator yang akan mengoperasi.
Memindahkan dan mengantar klien dari ruang penerimaan ke kamar
operasi.
Mengatur posisi klien.
Melakukan pemeriksaan TTV (TD, nadi, respirasi dan suhu).

b. Prosedur anastesi :
- Jenis anastesi : General anastesi
- Persiapan anastesi :
- Sarung tangan steril
- Spuit ukuran 3 cc dan 5 cc
- Fentanyl 50 mg
- Propofol 1% 10 mg
- Notrixum 10 mg
- Toramine 30 mg
- Tradosix 50 mg

8
 - Posisi anastesi : Supinasi
- Memasang Bedside monitor pada klien.
- Anastesi diberikan melalui IV selang infus.
- Mengambil laryngoscope, kemudian memasang selang endotracheal
tube (ET), setelah itu, mengalirkan O2 ke selang endotracheal tube
(ET).
- Memasang tensi dan SPO2.
- Memastikan general anestesi sudah bekerja.
c. Persiapan alat dan ruang :
Alat tidak steril :
1) Mesin anastesi (1)
2) Mesin Couter (1)
3) Mesin suction (1)
4) Bedside monitor (1)
5) Lampu operasi (2)
6) Meja operasi (1)
7) Meja instrument (1)
8) Standar infuse (1)
9) Tempat sampah medis (1)
Alat steril :
1) Langenbeck (2)
2) Needle holder (2)
3) Gunting benang (1)
4) Gunting jaringan (2)
5) Pincet chirurgie (2)
6) Pincet anatomis (3)
7) Kocher lurus (1)
8) Kocher bengkok (1)
9) Babcock (1)
10) Kater (1)
11) Allis (1)

9
 12) Selang section (1)
13) Bengkok 1 (satu)
14) Kom 2 (dua)
15) Tempat jarum dan isinya (1)
16) Pean lurus (2)
17) Pean bengkok (4)
18) Scapel (1)
19) Bistouri (1)
20) Duk klem (5)
21) Duk kecil (4)
22) Duk besar (2)
23) Duk berlubang (1)
24) Baju/gaun operasi (3)
25) sarung tangan steril (3)
Bahan medis habis pakai :
1) Hypafix
2) Kassa
3) Sarung tangan
4) NaCl
5) Alkohol 70%
6) Povidon iodine 1%
7) Pisau bedah
8) Benang catgut plain 2/0, PGA 2/0 dan PGA 3/0
d. Prosedur operasi
- Asisten operator melakukan desifeksi mengunakan alkohol 70%
didaerah bagian mammae dextra, dan di bilas dengan menggunakan
povidon iodin 1 %.
- Menyiapkan duk besar 2, duk kecil 4, duk klem 4 buah untuk draping.
- Melakukan draping.
- Tim operasi siap melakukan time out dan berdoa bersama.

10
 - Operator, instrumentator, dan asisten operasi memposisikan diri,
operasi dimulai.
- Melakukan insisi pada bagian mammae dextra sisi kanan puting
melengkung ± 10 cm, horizontal dari lapisan kulit, lemak, vasia.
- Dilakukan pengontrolan perdarahan dengan kassa, pengekleman dan
dicouter.
- Mencari bagian tumor phyllodes di mammae dextra, mengangkat
tumor sampai terangkat semua.
- Dilakukan pembersihan dan penjahitan lapisan-lapisan kulit dari yang
dalam hingga keluar, bagian lemak (catgut 2/0), kulit (PGA 3/0)
setelah itu dilakukan pembersihan menggunakan NaCl, sesudah bersih
menutup luka dengan kassa dan menutup dengan hypafix dan dibalut
dengan elastis verband.
- Operasi selesai, melepaskan klien dari alat-alat yang terpasang dan
membereskan alat-alat yang digunakan dalam operasi kemudian klien
dipindahkan keruang recovery.
e. Kaji data-data berikut selama prosedur operasi
a. IV line
1) Jenis cairan : Asering 500 ml (20 tpm)
2) Banyaknya cairan : 600 cc
b. Posisi pembedahan : Supinasi.
c. Restrain/pengaman pasien
Posisi restrain : supinasi, dikedua tangan klien.
d. Persiapan area operasi
1) Area yang dibersihkan :
Area yang dibersihkan pada area mamae dextra
2) Jenis cairan yang digunakan :
Jenis cairan yang digunakan untuk membersihkan adalah
alkohol 70% dan povidon iodin.

11
 e. Monitoring tanda-tanda vital
Waktu (tiap Masalah terkait
TD Nadi Pernapasan Suhu Intervensi
30 menit) sirkulasi
09.30 WIB 110/61 mmHg 72x/menit 20x/menit 36,50 C 99% -
10.00 WIB 120/60 mmHg 70x/menit 20x/menit 36,50 C 100% -

f. Temuan data yang lain selama prosedur operasi

 Klien dilakukan insisi pada area mamae dextra ± 10 cm. Keadaan
jahitan operasi rapi dan area jahitan bersih. Lama operasi ± 30 menit
(09.30-10.07 WIB).
II. Analisa Data
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI WOC
1. DS : Resiko infeksi Factor resiko: Tindakan operasi
 - prosedur invasif
Luka insisi
DO :
 Klien sedang dilakukan
Inflamasi bakteri
eksisi pada Mamae dextra ±
10 cm.
Resiko infeksi
 Lama operasi ± 30 menit
(09.30-10.07 WIB).
 Keadaan jahitan operasi
rapi dan area jahitan bersih.
2. DS : - Kerusakan Factor Tindakan Operasi
DO : integritas mekanik
- Klien dilakukan jaringan (Prosedur Luka Insisi
pembedahan eksisi pada
Pembedahan
mamae dextra ± 10 cm. Jaringan terbuka
eksisi)
- Jaringan mamae terbuka
dan mengalami robekan
akibat pisau bedah.

12
I. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi factor resiko: prosedur invasif.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik (Prosedur
Pembedahan eksisi)

II. Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1.. Resiko infeksi factor Setelah dilakukan asuhan Infection Control: Intraoperative (6545)
resiko: prosedur invasif. keperawatan selama 1x30 menit, Definisi :
diharapkan tidak ditemukan Mencegah infeksi nosokomial di ruang
tanda-tanda infeksi pada klien operasi.
dengan kriteria hasil : 1. Pantau dan jaga suhu kamar antara 20
Wound healing: primary dan 240C.
intention (1102) 2. Batas jumlah personil di ruang opersi.
1. Luka tepi berdekatan atau 3. Pastikan bahwa personil operasi
merapat. mengenakan pakaian yang tepat
2. Tidak terjadinya memar (pakaian/gaun operasi).
disekitar kulit. 4. Ambil alat steril dan instrumen
3. Tidak terjadinya eritema menggunakan teknik aseptik.
disekitar kulit. 5. Lakukan cuci tangan bedah,
4. Tidak terjadi peningkatan pemakaian gaun operasi, pemakaian
suhu kulit. sarung tangan dan duk operasi sesuai
5. Tidak ada drainase purulen. prosedur.
6. Tidak ada drainase serosa. 6. Bantu gowning dan gloving anggota
tim.
7. Pisahkan alat steril dari alat tidak
steril.
8. Observasi kulit/jaringan di sekitar luka
operasi.
9. Lakukan penutupan luka sesuai
prosedur

13
 10. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.
11. Jaga ruang operasi agar tetap rapi
untuk membatasi kontaminasi.
12. Bersihkan dan sterilkan instrumen
sesuai prosedur.
13. Koordinasi dengan petugas kesehatan
untuk pembersihan dan persiapan
ruang operasi untuk klien berikutnya.
14. Monitor tanda-tanda infeksi: kalor,
rubor, dolor, tumor dan fungsiolesa
pada luka.
15. Ganti balutan luka operasi dengan
menggunakan prinsip steril.
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Wound Care (3660)
jaringan b.d faktor keperawatan selama 1x30 menit, Definisi :
mekanik: Post diharapkan masalah kerusakan Pencegahan komplikasi luka dan promosi
Pembedahan eksisi integritas jaringan pada klien penyembuhan luka.
dapat tertasi dengan kriteria 1. Observasi kondisi luka post operasi
hasil : pada klien.
Domain: Physiologic Health 2. Lakukan perawatan luka dengan
Class: Tissue Integrity teknik steril.
Dengan indikator wound 3. Kolaborasi dengan dokter untuk
healing: primary intention pemberian antibiotik.
(1102)
1. Luka tepi berdekatan atau
merapat.
2. Tidak terjadi peningkatan
suhu kulit.

14
III. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA HARI DAN
NO. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TANGGAL
1. Resiko infeksi factor Selasa, 11 April 2017 09.25 WIB 1. Memantau dan menjaga suhu ruang Jam 10.07 WIB
resiko: prosedur invasif. operasi antara 20-240C. S:
Dan 09.26 WIB 2. Memastikan bahwa personil  - Sulis
Kerusakan integritas operasi mengenakan pakaian yang O :
jaringan b.d faktor tepat (pakaian/gaun operasi).  Personil operasi mengenakan
mekanik: Post 09.27 WIB 3. Mengambil alat steril dan pakaian/gaun operasi.
Pembedahan eksisi instrumen menggunakan teknik  Selama prosedur pembedahan perawat
aseptik. mempertahankan teknik aseptic.
09.28 WIB 4. Membantu gowning dan gloving  Tepi luka berdekatan atau merapat
anggota tim. setelah di jahit.
09.40 WIB 5. Mengobservasi kulit/jaringan di  Kulit di sekitar luka operasi bersih dan
sekitar luka operasi. tidak terjadi memar.
10.05 WIB 6. Melakukan penutupan luka sesuai  Luka operasi ditutup mengunakan kasa
prosedur (prinsip steril). dan hypafix.
7. Menjaga ruang operasi agar tetap
A:
rapi untuk membatasi kontaminasi.
 Masalah resiko infeksi teratasi
8. Berkoordinasi dengan petugas
sebagian:

16
kesehatan untuk pembersihan dan
persiapan ruang operasi untuk klien
berikutnya.
1. Tepi luka berdekatan atau merapat
setelah di jahit.
2. Kulit di sekitar luka operasi bersih
dan tidak terjadi memar.
3. Luka operasi ditutup mengunakan
sufratul, kasa dan hypafix.

P:
 Lanjutkan intervensi :
1. Monitor tanda-tanda infeksi:
kalor, rubor, dolor, tumor dan
fungsiolesa pada luka 3x24 jam.
2. Ganti balutan luka operasi
dengan menggunakan prinsip
steril.
3. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai.

17
 J. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

I. Pengkajian
1. Tanda-tanda vital
Saturasi Intervensi
Waktu TD Nadi Pernapasan Temperatur Masalah
Oksigen (jika ada)
120/70 70x/
10.10 WIB 20x/menit 99% 36,50 C - -
mmHg menit

2. Kondisi umum klien

Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah - -
Reflek batuk - -
Kesadaran Compos mentis -

3. Balance cairan
Total Intake Total Output
Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infus 600 cc Drain -
Transfusi - Urin -
Obat Anestesi 20 cc Perdarahan ± 200 cc
IWL 38.75 cc/jam
TOTAL 620 cc TOTAL 238,75 cc

Balance cairan :
(Balance cairan : input = output + IWL)
IWL = (15 x BB) = (15 x 62) = 38,75 cc/jam
24 jam 24 jam
Balance cairan = input – output
= 620 cc – 238,75 cc
= + 381,25 cc

19
4. Aldredte Score
Saat Penerimaan
Area Pengkajian Poin Nilai
15 menit I 15 menit II 15 menit III 15 menit IV

Pernapasan
2 : Kemampuan untuk bernapas dengan
dalam dan batuk 2 1 1 2 2
1 : Upaya bernapas terbatas (dipsneu atau
membebat)
0 : Tidak ada upaya spontan
Sirkulasi
2 : >80 % dari tingkat pra - anastetik 2 1 1 2 2
1 : 50 % - 80 % dari tingkat pra-anastetik
0 : <50 % dari tingkat pra-anastetik
Tingkat Kesadaran
2 : Respon secara verbal terhadap
pertanyaan/terorientasi terhadap waktu 2 1 2 2 2
1 : Terbangun ketika dipanggil namanya
0 : Tidak memberikan respon terhadap
perintah
Warna
2 : Warna dan penampilan kulit normal
1 : Warna kulit berubah : pucat agak 2 2 2 2 2
kehitaman, keputihan, ikterik
0 : Sianosis
Aktivitas
Bergerak secara spontan atau atas perintah
2 : Kemampuan untuk menggerakkan
semua ekstremitas 1 2 2 2 2
1 : Kemampuan untuk menggerakkan 2
ekstremitas
0 : Tidak mampu untuk mengotrol setiap
ekstremitas.
Total 7 8 10 10
Total Skor : ≥ 9 bisa dipindahkan ke Ruang Perawatan

5. Status keamanan dan kenyamanan klien

a. Nyeri (P, Q, R, S, T)
Selama di ruang recovery klien belum merasakan nyeri karena masih dalam
pengaruh anastesi.
b. Side rail : Pada tempat tidur dipasang side rail.

20
 c. Restrain : Klien tidak dilakukan restrain.

II. Analisa Data

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI WOC
1. DS : Resiko jatuh Faktor resiko: side efek pemberian
 - fisiologis (side obat spinal anastesi
efek pemberian
DO : Resiko jatuh
obat spinal
 Klien tampak lemas
anastesi)
 Klien masih mengalami kelemahan
belum bisa menggerakan anggota
tubuh bagian bawah secara
keseluruhaan.
 Aldrete Skor nilai 10

III. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko jatuh faktor resiko: fisiologis (side efek pemberian obat spinal anastesi).
IV. Rencana Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Resiko jatuh faktor Setelah dilakukan tindakan Environment Management (6480)
resiko: fisiologis (side keperawatan selama 1x30 menit, 1. Sediakan lingkungan yang aman
efek pemberian obat diharapkan masalah resiko jatuh pada dan yaman untuk klien dengan
spinal anastesi). klien dapat dihindari dengan kriteria memasangkan side rail pada
hasil : tempat tidur klien.
Dengan indikator risk kontrol 2. Berikan klien posisi supinasi
(1902) dengan kepala lebih tinggi dari
1. Klien terbebas dari jatuh. kaki 30% (memakai bantal).
2. Menggunakan fasilitas kesehatan 3. Kaji bromage score klien.
yang ada. 4. Dampingi klien selama di
3. Mampu mengenali perubahan recovery room hingga akan

21
status kesehatan. kembali ke bangsal.

22
V. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
PLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA HARI DAN
NO. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TANGGAL
1. Resiko jatuh factor Selasa, 11 April 2017 10.10 WIB 1. Menyediakan lingkungan yang aman Jam 11.00 WIB
resiko: pengaruh obat dan nyaman untuk klien dengan S :
anastesi. memasangkan side rail pada tempat  Klien mengatakan badannya masih Sulis
tidur klien. terasa lemas.
10.20 WIB 2. Memberikan klien posisi supinasi
O:
dengan kepala lebih tinggi dari kaki
 Klien tampak sudah sadar (compos
30% (memakai bantal).
mentis).
10.21 WIB 3. Mengkaji Aldrete score klien.
 Skor Aldrete Skor = 9
10.30 WIB 4. Mendampingi klien selama di
 Sudah terpasang side rail pada
recovery room hingga akan kembali
tempat tidur klien.
ke bangsal.

A:
 Masalah resiko jatuh teratsi
sebagian : klien bebas dari resiko
jatuh ditandai dengan sudah
terpasangnya side rail pada tempat
tidur klien.

23
 P:
 Lanjutkan intervensi :
1. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyamn untuk klien.
2. Dampingi klien selama di
recovery room hingga akan
kembali ke bangsal.

24
Lampiran :

Skoring kecemasan dapat ditentukkan dengan gejala yang ada dengan

menggunakan Hamilton Anxietas Rating Scale

A. Komponen HARS terdiri dari 14 Komponen yaitu :

1. Perasaan Cemas :
 Cemas
 Takut
 Mudah tersinggung
 Firasat buruk

2. Ketegangan :
 Lesu
 Tidur tidak tenang
 Gemetar
 Gelisah
 Mudah terkejut
 Mudah menangis

3. Ketakutan pada :
 Gelap
 Ditinggal sendiri
 Orang Asing
 Binatang besar
 Keramaian lalulintas
 Kerumunan orang banyak

4. Gangguan Tidur :
 Sukar tidur
 Terbangun malam hari
 Tidak puas, bangun lesu
 Sering mimpi buruk
 Mimpi menakutkan

5. Gangguan kecerdasan :
 Daya ingat buruk

6. Perasaan Depresi :
 Kehilangan minat
 Sedih
 Bangun dini hari
 Berkurangnya kesenangan pada hobi
 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Gejala somatic :
 Nyeri otot kaki

25
  Kedutan otot
 Gigi gemertak
 Suara tidak stabil

8. Gejala Sensorik :
 Tinitus
 Penglihatan kabur
 Muka merah dan pucat
 Merasa lemas
 Perasaan di tusuk-tusuk

9. Gejala kardiovakuler :
 Tachicardi
 Berdebar-debar
 Nyeri dada
 Denyut nadi mengeras
 Rasa lemas seperti mau pingsan
 Detak jantung hilang sekejap

10. Gejala Pernapasan :

 Rasa tertekan di dada
 Perasaan tercekik
 Merasa napas pendek atau sesak
 Sering menarik napas panjang

11. Gejala Saluran Pencernaan Makanan :

 Sulit menelan
 Mual, muntah
 Enek
 Konstipasi
 Perut melilit
 Defekasi lembek
 Gangguan pemcernaan
 Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
 Rasa panas di perut
 Berat badan menurun
 Perut terasa panas atau kembung

12. Gejala Urogenital :

 Sering kencing
 Tidak dapat menahan kencing

13. Gejala Vegetatif/Otonom :

 Mulut kering
 Muka kering
 Mudah berkeringat
 Sering pusing atau sakit kepala

26
  Bulu roma berdiri

14. Perilaku sewaktu wawancara :

 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Mengerutkan dahi atau kening
 Muka tegang
 Tonus otot meningkat
 Napas pendek dan cepat
 Muka merah

B. Cara Penilaian
Dengan sistem scoring yaitu :
Skor 0 = Tidak ada gejala
Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)
Skor 2 = Sedang ( Satu atau dua gejala)
Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)
Skor 4 = Sangat berat (Semua Gejala)

Bila :
Skor < 6 = Tidak ada kecemasan
Skor 6-14 = Kecemasan Ringan
Skor 15 – 27 = Kecemasan sedang
Skor > 27 = Kecemasan Berat

Hasil dari Hamilton Anxietas Rating Scale :

Klien memiliki kecemasan ringan dengan nilai skor 9 (skor 6-14 = kecemasan
ringan).

27