Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Restiana Puspita Jayanty
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 02 Mei 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Alamat : Wonoharjo RT 004/009 Kel. Wonorejo, Kec. Gondangrejo, Kab. Karanganyar,
Prov. Jawa Tengah 57182
Handphone : 081382723133

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Fisika Ahli Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan :

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti program studi terakreditasi dalam BAN-PT tahun 2018;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp 6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp 6.000,-;

Demikian permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, Saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, Saya ucapkan terimakasih.

Karanganyar, 15 Oktober 2018

(Restiana Puspita Jayanty)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Restiana Puspita Jayanty
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 02 Mei 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Alamat : Wonoharjo RT 004/009 Kel. Wonorejo, Kec. Gondangrejo, Kab. Karanganyar,
Prov. Jawa Tengah 57182
Handphone : 081382723133

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan Saya ini ternyata dikemudian hari
tidak benar, maka Saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Karanganyar, 15 Oktober 2018

(Restiana Puspita Jayanty)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Restiana Puspita Jayanty

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 02 Mei 1993
Agama : Islam
Alamat : Wonoharjo RT 004/009 Kel. Wonorejo, Kec. Gondangrejo, Kab. Karanganyar,
Prov. Jawa Tengah 57182

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di
Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alas an apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segalatindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
Saya ini tidak benar.

Karanganyar, 15 Oktober 2018

(Restiana Puspita Jayanty)

Jenis Ketenagaan :
Guru Fisika Ahli Pertama

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
d/a. Jl. Sisingamangaraja No 5 Semarang 50232
Telp. (024)8212547-8412552

Pengirim
Restiana Puspita Jayanty
Wonoharjo RT 004/009 Kel. Wonorejo, Kec. Gondangrejo,
Kab. Karanganyar, Prov. Jawa Tengah 57182
HP 081382723133