RESUME HARIAN

RUANG TERATAI II
RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

Disusun Oleh :

Cynthia Rangga Sukma

J230195051

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
Nama Mahasiswa : Cynthia Rangga Sukma
TempatPraktek : Ruang Teratai II, RSUD Kabupaten Karanganyar
TanggalPraktek : 01 – 07 September 2019

Nama Pasien : Tn. S

Diagnosa Medis : Post Op App
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pada luka post op perut sebelah kanan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Dua tahun yang lalu pasien sudah sering merasakan nyeri pada perut bagian kanan
dengan nyeri yang hilang timbul, kemudian pasien memeriksakannya ke dokter
praktik terdekat dan pasien didiagnosa kram perut, itupun tidak hanya terjadi sesekali
tapi berkali-kali serta dengan diagnosa yang sama. Pada tanggal 02 September 2019
pasien kembali merasakan nyeri yang sangat hebat di bagian perut kudran kanan
bawah, keluarga pasien membawa pasien ke dokter yang lain selain dokter yang telah
memeriksa sebelumnya dan pasien pun didiagnosa menderita usus
buntu/appendiksitis selanjutnya dokter pun menyarankan pasien agar segera rujuk ke
RSUD Karanganyar untuk tindakan pembedahan karena hanya dengan cara tersebut
pasien bisa ditangani, pasien dan keluarga pun menyetujui untuk rujuk di rumah sakit
tersebut untuk tindakan pembedahan/operasi. Akhirnya pada tanggal 03 September
2019 dilaksanakan tindakan operasi dan alhamdulillah berjalan dengan lancar.
Setelah operasi pasien masih merasakan nyeri yang cukup mengganggu, nyeri
tersebut berasal dari luka insisi/luka yang disebabkan tindakan pembedahan usus
buntu/appendiksitis, dan juga pasien mengeluh susah menggerakkan anggota tubuh
bawahnya seperti paha dan kaki serta untuk geser pun pasien merasa kesusahan. TD:
120/90 mmHg, N: 83 x/mnt, S: 36°C, RR: 21 x/mnt.
S : pasien mengatakan nyeri pada luka post op
P: nyeri meningkat saat bergerak
Q: nyeri seperti diiris-iris
 R: perut kanan bawah
S: skala nyeri 5
T: terus-menerus
O : - terdapat balutan lukapost op ± 4 cm
- Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : nyeri akut b.d agen cidera fisik (Post Op Appendiksitis)
Perencanaan:
No Diagnosa Tujuan Perencanaan
keperawatan
1 nyeri akut b.d NOC : pain level, NIC :
agen cidera pain control, 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui
fisik (Post Op comfort level komprehensif perkembangan nyeri
Appendiksitis) Setelah dilakukan termasuklokasi, dan menetapkan
tindakan karakteristik, durasi, intervensi selanjutnya
keperawatan frekuensi dan factor 2. Mengetahui keadaan
selama 1 x 8 Jam presipitasi terkini klien dan
diharapkan nyeri 2. Monitor TTV perkembangan tanda
akut berkurang 3. Observasi reaksi vital klien secara
dengan Kriteria nonverbal pasien berkala
hasil: 4. Ajarkan teknik relaksasi 3. Untuk memperoleh
1. Melaporkan napas dalam dan data obyektif dari rasa
nyeri berkurang distraksi tidak nyaman pasien
dengan skala 5. Kolaborasi dalam 4. Membantu
nyeri 3 pemberian terapi mengajarkan cara
2. Tanda vital analgetik mengontrol nyeri pada
dalam batas pasien secara mandiri
normal 5. Mengurangi rasa nyeri
3. Mampu dengan farmakologi
mengontrol
nyeri dengan
tehniknonfarma
kologis nafas
dalam
4. Mampumengen
ali nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
5. Klien tampak
 rileks dan
menyatakan
rasa nyaman

Implementasi:
Hari/tgl/jam No Dx Tindakan TTD
Rabu, 03-9-19 1 CYN
08.30 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi dan factor presipitasi)
P : nyeri meningkat saat bergerak
Q : teriris-iris
R : perut kanan bawah
S : skala 5
T : terusmenerus
09.00 2. Mengobservasi reaksi non verbal
09.30 3. Memonitor TTV
09.35 4. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
10.00 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Ketorolac 1,5gr/8 jam

Evaluasi:
S : Klien mengatakannyeri pada luka bekas operasi sebelah kanan peurt
P: nyerimeningkat saat bergerak
Q: nyeri seperti diiris iris
R: perut kanan bawah
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
O : pasien sesekali tampak menahan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuklokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dan factor presipitasi
2. Monitor TTV
3. Observasi reaksi nonverbal pasien
4. Anjurkan dan bombing menggunakan teknik relaksasi napas dalam dan
distraksi
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Nama Mahasiswa : Cynthia Rangga Sukma
TempatPraktek : Ruang Teratai II, RSUD Kabupaten Karanganyar
TanggalPraktek : 01 – 07 September 2019

Nama Pasien : Tn. M

Diagnosa Medis : Post Op Hernioraphy
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pada luka post op perut sebelah kiri
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sekitar 1 tahun lalu sudah mulai muncul benjolan di selangkangan
kiri. Pasien mengatakan benjolan di selangkangan kadang-kadang muncul, kadang-
kadang hilang juga dan tidak merasakan nyeri. Selama ini pasien tidak memeriksakan
pada dokter ataupun pusat kesehatan terdekat, pasien juga tidak mengonsumsi obat-
obatan apapun. Pada Selasa pagi 3 September 2019 pasien muntah-muntah ±5 x
hingga pasien merasa lemas, pusing dan juga ada nyeri pada benjolan di
selangkangan bagian kiri lalu di bawa periksa ke puskemas dekat rumah, lalu dari
puskesmas mendapatkan rujukan ke RSUD Karanganyar. Pasien pun berangkat ke
RSUD Karanganyar ke Poli Bedah RSUD Karanganyar dengan membawa surat
rujukan dari puskesman, setelah bertemu dengan dokter pasien direncanakan untuk
dilakukan operasi HIL (Hernia Ingunilasi Lateralis Sinistra) dan diminta untuk
mondok di ruang Teratai 2. TD: 110/70 mmHg, N: 83 x/mnt, S: 36°C, RR: 20 x/mnt.

S : pasien mengatakan nyeri pada luka post op

P: nyeri meningkat saat bergerak
Q: nyeri tertusuk tusuk
R: perut kiri bawah
S: skala nyeri 7
T: terus-menerus
O : - Terdapat balutan luka post op ± 4 cm
- Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : nyeri akut b.d agen cidera fisik (Post Op Herniaraphy)
Perencanaan:
No Diagnosa Tujuan Perencanaan
keperawatan
1 Nyeri akut b.d NOC : pain level, NIC :
agen cidera pain control, 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui
fisik (Post Op comfort level komprehensif perkembangan nyeri
Herniaraphy) Setelah dilakukan termasuklokasi, dan menetapkan
tindakan karakteristik, durasi, intervensi selanjutnya
keperawatan frekuensi dan factor 2. Mengetahui keadaan
selama 1 x 8 Jam presipitasi terkini klien dan
diharapkan nyeri 2. Monitor TTV perkembangan tanda
akut berkurang 3. Observasi reaksi vital klien secara
dengan Kriteria nonverbal pasien berkala
hasil: 4. Ajarkan teknik 3. Untuk memperoleh
1. Melaporkan relaksasi napas data obyektif dari rasa
nyeri dalam dan distraksi tidak nyaman pasien
berkurang 5. Kolaborasi dalam 4. Membantu
dengan skala pemberian terapi mengajarkan cara
nyeri 3 analgetik mengontrol nyeri pada
2. Tanda vital pasien secara mandiri
dalam batas 5. Mengurangi rasa nyeri
normal dengan farmakologi
3. Mampu
mengontrol
nyeri dengan
tehniknonfarm
akologis nafas
dalam
4. Mampumengen
ali nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
5. Klien tampak
rileks dan
menyatakan
rasa nyaman
 Implementasi:
Hari/tgl/jam No Dx Tindakan TTD
Jumat,05-9-19 1 CYN
08.30 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi dan factor presipitasi)
P : nyeri meningkat saat bergerak
Q : teriris-iris
R : perut kanan bawah
S : skala 5
T : terusmenerus
09.00 2. Mengobservasi reaksi non verbal
09.30 3. Memonitor TTV
09.35 4. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
10.00 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Ketorolac 1,5gr/8 jam

Evaluasi:
S : Klien mengatakannyeri pada luka bekas operasi sebelah kiri perut
P: nyeri meningkat saat bergerak
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: perut kiri bawah
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
O : pasien sesekali tampak menahan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuklokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dan factor presipitasi
2. Monitor TTV
3. Observasi reaksi nonverbal pasien
4. Anjurkan dan bombing menggunakan teknik relaksasi napas dalam dan
distraksi
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Nama Mahasiswa : Cynthia Rangga Sukma
TempatPraktek : Ruang Teratai II, RSUD Kabupaten Karanganyar
TanggalPraktek : 01 – 07 September 2019

Nama Pasien : Tn. M

Diagnosa Medis : Post Op HILD
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pada luka post op perut sebelah kanan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Terdapat benjolan pada paha kanan pasien, pasien sering merasakan nyeri dengan
nyeri yang terus menerus, kemudian pada tanggal 02 september 2019 keluarga pasien
memeriksakannya ke dokter RSUD Kabupaten Karanganyar dan pasien didiagnosa
Hernia Inguinalis Dextra. Di RSUD Karanganyar dokter menyarankan untuk
dilakukan tindakan pembedahan karena hanya dengan cara tersebut pasien bisa
ditangani, pasien dan keluarga pun menyetujui untuk dilakukan tindakan
pembedahan/operasi. Akhirnya pada tanggal 03 September 2019 dilaksanakan
tindakan operasi. Setelah operasi pasien masih merasakan nyeri yang cukup
mengganggu, nyeri tersebut berasal dari luka yang disebabkan tindakan pembedahan
post op hernia inguinalis dextra. TD: 110/90 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36°C, RR: 21
x/mnt.
S : pasien mengatakan nyeri pada luka post op
P: nyeri meningkat saat bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: paha kanan
S: skala nyeri 5
T: terus-menerus
O : - Terdapat balutan luka post op ± 4 cm
- Klien terlihat meringis menahan nyeri
A : nyeri akut b.d agen cidera fisik (Post O Hild)
 Perencanaan:
No Diagnosa Tujuan Perencanaan
keperawatan
1 nyeri akut b.d NOC : pain level, NIC :
agen cidera pain control, 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui
fisik (Post Op comfort level komprehensif perkembangan nyeri
Hild) Setelah dilakukan termasuklokasi, dan menetapkan
tindakan karakteristik, durasi, intervensi selanjutnya
keperawatan frekuensi dan factor 2. Mengetahui keadaan
selama 1 x 8 Jam presipitasi terkini klien dan
diharapkan nyeri 2. Monitor TTV perkembangan tanda
akut berkurang 3. Observasi reaksi vital klien secara
dengan Kriteria nonverbal pasien berkala
hasil: 4. Ajarkan teknik 3. Untuk memperoleh
1. Melaporkan relaksasi napas data obyektif dari rasa
nyeri dalam dan distraksi tidak nyaman pasien
berkurang 5. Kolaborasi dalam 4. Membantu
dengan pemberian terapi mengajarkan cara
skala nyeri analgetik mengontrol nyeri pada
3 pasien secara mandiri
2. Tanda vital 5. Mengurangi rasa nyeri
dalam batas dengan farmakologi
normal
3. Mampu
mengontrol
nyeri
dengan
tehniknonfa
rmakologis
nafas dalam
4. Mampumen
genali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi
dan tanda
nyeri)
5. Klien
tampak
rileks dan
menyatakan
rasa
 nyaman

Implementasi:
Hari/tgl/jam No Dx Tindakan TTD
Rabu, 03-9-19 1 CYN
14.00 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi dan factor presipitasi)
P : nyeri meningkat saat bergerak
Q : tertusukk tusuk
R : paha kanan
S : skala 5
T : terus menerus
2. Mengobservasi reaksi non verbal
3. Memonitor TTV
4. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Ketorolac 1,5gr/8 jam

Evaluasi:
S : Klien mengatakannyeri pada luka bekas operasi sebelah kanan paha
P: nyerimeningkat saat bergerak
Q: tertusuktusuk
R: perut kanan bawah
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
O : pasien sesekali tampak menahan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuklokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dan factor presipitasi
2. Monitor TTV
3. Observasi reaksi nonverbal pasien