KATA PENGANTAR

Sesuai muatan Surat Edaran Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia No. SE.7/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016 tanggal 28 Desember 2016 perihal
Arahan Pelaksanaan Pasal 22 ayat 1 dan pasal 34 ayat 1 serta pasal 36 ayat 1 dan 40 ayat 1
Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 Tahun 2009, tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup, maka bagi kegiatan dimaksud disusun kajian dampak lingkungan hidup berupa
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH).
Adapun penyusunan DPLH mengacu muatan dari Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup dan Kehutanan No. P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016, tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Telah Memiliki
Izin Usaha Dan/Atau Kegiatan Tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.
DPLH memuat beberapa dampak yang telah terjadi, upaya pengelolaan lingkungan yang
diterapkan, tindakan perbaikan terhadap upaya pengelolaan yang dimaksud serta pemantauan
lingkungan hidup yang akan dilaksanakan di masa datang.

Demikialah DPLH bagi kegiatan Unit Layanan UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 ini
disusun, semoga dapat menjadi bahan pertimbangan dan pedoman dalam penetapan kebijakan
yang diperlukan.

UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB 1

KEPALA

Dr. JONEFI
NIP. 198012092009011007

DAFTAR ISI

DPLH UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 i

 Halaman

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

DAFTAR TABEL iv

DAFTAR GAMBAR iv

BAB I PENDAHULUAN I-1

1.1. Identitas Penanggung Jawab Usaha / kegiatan I-1

1.2. Perizinan yang dimiliki I-1

1.3. latar Belakang masalah I-2

1.4. Maksud dan Tujuan I-3

1.5. Kegunaan I-4

1.6. Landasan Hukum I-5

BAB II DISKRIPSI USAHA ATAU KEGIATAN II-1

2.1. Nama Usaha dan / Kegiatan II-1

2.2. Lokasi Usaha dan / Kegiatan II-2

2.3. Mulai beroperasi II-3

2.4. Deskripsi Usaha dan / Kegiatan II-5

2.4.1.Kegiatan Utama dan Kegiatan Pendukung II-5

( Fasilitas Utama dan Fasilitas pendukung )
A. Kegiatan / Fasilitas Utama II-5

B. Prasarana /Sarana dan Prasarana Penunjang II-7

BAB III IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN YANG TERJADI III-1

3.1. Dampak terhadap komponen Abiotis III-1

3.1.1.Penurunan Kualitas Air Tanah III-1

3.1.2.Peningkatan Kuantitas Air Hujan III-2

3.1.3.Penurunan Kualitas Udara Akibat Debu, III-3

Asap dan Bau

3.1.4. Penurunan Kualitas Lingkungan Akibat Kebisingan III-3

3.2.Dampak Terhadap komponen Biotis III-4

3.2.1. Peningkatan Populasi Serangga dan Tikus III-4

3.3. Dampak terhadap Komponen Sosial, Ekonomi, III-5

Budaya & Kesehatan Masyarakat
3.3.1. Kemacetan Lalu Lintas III-5

DPLH UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 i

 3.3.2. Peningkatan Terjadinya Infeksi Nosokomial III-5

3.3.3. Peningkatan Terjadinya Kerawanan III-6

Tindak Kejahatan

3.3.4. Peningkatan Terjadinya Konflik Sosial III-6

3.3.5. Penurunan Kualitas Pelayanan Puskesmas III-7

BAB.IV.UPAYA PENGELOLAAN dan UPAYA PEMANTAUAN IV-1

LINGKUNGAN HIDUP

4.1. RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN IV-1

4.1.1 Penurunan Kualitas Air Tanah IV-1

4.1.2. Peningkatan Kuantitas Air Hujan IV-2

4.1.3. Penurunan Kualitas Udara Akibat Debu,

Asap dan Bau IV-3

4.1.4. Penurunan Kualitas Lingkungan Akibat Kebisingan IV-5

4.1.5. Peningkatan Populasi Serangga dan Tikus IV-6

4.1.6. Kemacetan Lalu Lintas IV-8

4.1.7. Peningkatan Terjadinya Infeksi Nosokomial IV-10

4.1.8. Peningkatan Terjadinya Kerawanan Tindak

Kejahatan IV-11

4.1.9. Peningkatan Terjadinya Konflik Sosial IV-12

4.1.10. Penurunan Kualitas Pelayanan Puskesmas IV-14

4.2. RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN IV-15

4.2.1 Penurunan Kualitas Air Tanah IV-15

4.2.2. Peningkatan Kuantitas Air Hujan IV-16

4.2.3. Penurunan Kualitas Udara Akibat Debu,

Asap dan Bau IV-17

4.2.4. Penurunan Kualitas Lingkungan Akibat

Kebisingan IV-18

4.2.5. Peningkatan Populasi Serangga dan Tikus IV-19

4.2.6. Kemacetan Lalu Lintas IV-20

4.2.7. Kemacetan dan Kecelakaan Lalu Lintas IV-21

4.2.8. Peningkatan Terjadinya Kerawanan Tindak

DPLH UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 i

 Kejahatan IV-22

4.2.9. Peningkatan Terjadinya Konflik Sosial IV-23

4.2.10. Penurunan Kualitas Pelayanan Puskesmas IV-24

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1 Denah Unit Layanan Puskesmas Sungai Tarab 1

.
2 Struktur Organisasi Unit Layanan Puskesmas Sungai Tarab 1

.
3 Lay-Out Jaringan Air Bersih dan Limbah Medis Unit Layanan

. Puskesmas Sungai Tarab 1

4 Bagan Alir Proses Pengolahan Limbah Cair Medis Unit Layanan

. Puskesmas Sungai Tarab 1

DPLH UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 i

 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1. Data Luas Wilayah Jorong per nagari di Wilayah Kerja II – 2
UPT Puskesmas Sungai Tarab 1
Tabel 2.2. Koordinat GPS UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 II – 3
Tabel 2.3. Jumlah Kunjungan Per Jenis Pelayanan Kesehatan Di II – 6
UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 tahun 2016 – 2018
Tabel 2.4. Jumlah Pasien berdasarkan Sepuluh Penyakit II – 6
Terbanyak Di UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 tahun
2018

Tabel 2.5. Jenis dan Waktu Pelayanan di UPT Puskesmas Sungai II – 8

Tarab 1 Tahun 2018
Tabel 2. 6. Data Ketenagaan UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 II – 8
tahun 2018

Tabel 2. 7. Data Sarana Kesehatan yang ada di Wilayah Kerja UPT II – 9

Puskesmas Sungai Tarab 1 tahun 2018

Tabel 2. 8. Kompilasi Pemanfaatan Bangunan Unit Layanan II – 9

Puskesmas Sungai Tarab 1
Tabel 2. 9. Estimasi pemakaian air bersih pada UPT Puskesmas II –
Sunga Tarab 1
13
Tabel 2. 10. Estimasi timbulan sampah pada UPT Puskesmas II –
Sungai Tarab 1
17
Tabel 2. 11. Estimasi Timbulan Limbah B-3 Pada UPT II –
Puskesmas Sungai Tarab 1
18
Tabel 3.1. Hasil uji sampel Air Bersih Puskesmas Sungai III -1
Tarab 1
Tabel 4.1. Matrik Pengelolaan Lingkungan Hidup Kegiatan Unit IV – 1

Layanan Puskesmas Sungai Tarab 1

DPLH UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 i

 DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Peta Lokasi Kegiatan UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 II – 1

Gambar 2.2 Sistem Penyediaan Air Bersih UPT Puskesmas Sungai II – 12
Tarab 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

DPLH UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 i

 Nama : Dr. JONEFI
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Tarab 1
Alamat : Jalan Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Jorong Pandiang
Andiko Nagari Rao – Rao Kecamatan Sungai Tarab
Kab Tanah Datar Kode Pos 27261

Selaku penanggung jawab atas pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan

dampak lingkungan dari:
Jenis kegiatan : Puskesmas
Lokasi kegiatan :Jalan Batusangkar – Bukittinggi Km 10 Jorong
Pandiang Andiko Nagari Rao – Rao Kecamatan
Sungai Tarab Kab Tanah Datar Kode Pos 27261

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

“UNIT LAYANAN PUSKESMAS SUNGAI TARAB 1”

Dengan ini menyatakan:

a. Kami bersedia melaksanakan dan mematuhi ketentuan dan kewajiban

yang tertuang dalam dokumen DPLH.
b. Bila kami tidak melaksanakan DPLH sebagaimana tercantum dalam
butir 1 atau terjadi pencemaran akibat kegiatan kami yang belum
tercakup dalam dokumen DPLH tersebut, kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku atau menghentikan
sementara kegiatan operasional usaha sampai tertanggulanginya
pencemaran tersebut.
c. Jika nanti di kemudian hari terjadi perubahan mendasar dan luas usaha
dan kegiatan operasional usaha, kami akan mengajukan revisi dokumen
DPLH.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batusangkar, September 2019

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kepala UPT Pusk Sungai Tarab 1
Kabupaten Tanah Datar

Dr. JONEFI
NIP. 198012092009011007

DPLH UPT Puskesmas Sungai Tarab 1 i