LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLA

NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN 5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan

Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak

Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan

Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
 LAPORAN
GRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH

KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK
 Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..