RUMAH SAKIT

“GRAHA SEHAT MEDIKA”

Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan Telp. (0343) 5611000, 5612000,
5613000
Kota Pasuruan

SURAT KETERANGAN KONTROL

Nama Pasien :…………………………………… No. RM………………

No. Kartu BPJS :………………………………………………………………….

Diagnosa :…………………………………………………………………..

Tanggal Keluar RS :…………………………………………………………………..

Kontrol kembali pada tanggal :

1. ………………………………..….. 4. …………………………………….

2. ………………………………..….. 5. …………………………………….

3. ………………………………..….. 6. …………………………………….

Belum dapat dikembalikan ke fasilitas perujuk dengan alasan :

….………………………………………………………………………………………

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya:

….……………………………………………………………………………………….

Rujukan dibuat tanggal : - - 20

Masa berlaku Rujukan sampai dengan : - - 20

Pasuruan, …………………………….2019

Dokter yang memeriksa

(.…………………………………………)
 RUMAH SAKIT
“GRAHA SEHAT MEDIKA”
Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan Telp. (0343) 5611000, 5612000,
5613000
Kota Pasuruan

Catatan :

Surat Keterangan Kontrol ini digunakan untuk setiap kali kunjungan pada diagnosa di
atas dan poli spesialis yang sama.