RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG
PLAYEN GUNUNGKIDUL, TELP.0274-394574

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR :

TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DATA MUTU
DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperbaiki pelayanan dan keselamatan

pasien diperlukan suatu proses untuk melakukan analisis
inteprestasi dan penggunaan data;
b. bahwa untuk dapat melaksanakan manajemen data dengan benar,
maka diperlukan Panduan Manajemen Data Mutu Rumah Sakit
Nur Rohmah;
c. bahwa pemberlakuan Panduan Manajemen Data Mutu Rumah
Sakit Nur Rohmah perlu di tetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Nur Rohmah;

Mengingat : a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan ;
b. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 496/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan pasien Rumah Sakit;
e. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul Nomor : 503/3735/RS/IX/2019 tanggal 23
 September 2019 tentang Izin Operasional Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
TENTANG PANDUAN MANAJEMEN DATA MUTU DI RUMAH
SAKIT NUR ROHMAH

Kesatu : Panduan dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran keputusan

ini;

Kedua : Pelaksanaan, monitor, dan evaluasi panduan agar dilaksanakan

dengan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab;

Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran RS Nur Rohmah

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan berlaku 3 tahun
dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
teryata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Playen
pada Tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHAMH
Nomor :
Tanggal :

PANDUAN MANAJEMEN DATA MUTU

DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang
terkumpul dibanding rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks
sifatnya dibutuhkan teknologi dan atau staf yang mempunyai kompetensi
mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan
sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara
konsistensesuai dengan sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
Oleh karena itu, rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan,pencatatan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan
eksternal rumah sakit. Publikasi data harus memperhatikan kerahasiaan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Data yang dimaksud meliputi data
indikator mutu unit, data mutu prioritas rumah sakit, data indicator mutu area klinis,
indicator mutu area manajerial, data pelaporan insiden keselamatan pasien, data
hasil monitoring kinerja staf.

B. Tujuan
Adapun tujuan panduan manajemen data adalah sebagai berikut :
a. Menyediakan informasi akurat dan tepat waktu
b. Mengembangkan dan mempertahankan satu sistem yang efisien untuk membuat,
menyimpan, memanfaatkan, memelihara, dan menempatkan informasi.
c. Melindungi kepentingan informasi dan mendesain serta mengontrol standar yang
efektif.

C. Definisi
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu Pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hokum dan sosio-
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan serta
masyarakat konsumen
c. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan suatu instrument. Indikator merupakan suatu variable yang
digunakan untuk mengukur perubahan.
d. Data indikator mutu pelayanan adalah pengukuran data langsung dan tidak
langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau
diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman mengukur dan
mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan.
e. Indicator mutu prioritas adalah indicator mutu yang akan diimplementasi di
rumah sakit meliputi kegiatan penyusunan indicator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan
PT dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.
Sedangkan indicator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indicator mutu
unit
f. Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap pasien.
g. Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan dengan proses mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,
pengkoordinasian dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran
secara efektif dan efisen.
h. Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
i. Pencatatan dan pelaporan indicator mutu adalah melakukan pencatatan dan
penyelenggaraan tiap kegiatan indicator mutu unit berupa laporan lengkap
pelaksanaan indicator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan
menggunakan format yang ditetapkan antara lain ceklist, survei, dokumen
rekam medis, dan lain – lain di rekapitulasi dalam sensus harian, bulanan, tri
wulan, per semester dan tahunan
j. Validasi adalah tindakan untuk melihat kesahihan suatu data.
k. Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil survei menjadi informasi
yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
l. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau
barang kepada pelanggan.
m. Indicator kinerja adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dann memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi
kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahane terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan
sebelumnya.
n. Dimensi mutu adalah efisiensi, efektifitas, keselamatan pasien, focus pada
pasien, akesibilitas.
o. Mutu terkait dengan input, proses,output dan outcome. Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu :
 1. Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang
penting.
3. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
p. Unit pelayanan adalah satu bagian dirumah sakit yang memberikan pelayanan
kepada pasien.
q. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengumpulan data dari sumber
data untuk tiap indicator
r. Periode analisa adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indicator
kinerja yang dikumpulkan
s. Numerator adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indicator
t. Denumerator adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indicator
u. Sumber data adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
v. Standar / target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang
telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit
w. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dana tau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai dan
mempertahankan best practice.
x. Clinical Pathway adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif
semua tenaga kesehatan yang terlibat untuk memastikan adanya integrase dan
koordinasi yang efektif dengan menggunakan sumber daya yang tersedia seara
efisien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup manajemen data mutu adalah sebagai berikut :

a. Pengumpulan data
b. Pencatatan data
c. Pelaporan data
d. Analisa data
e. Validasi
f. Publikasi
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data indikator dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul data
di setiap unit / instalasi ke dalam sensus harian, kuesioner

B. Pencatatan Data
a. Data sensus harian dilakukan oleh pengumpul data atau PIC mutu di setiap
instalasi atau unit kerja yang selanjutnya dianalisa di kepala instalasi atau unit
masing – masing dan dilaporkan ke Tim PMKP.
b. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner yang dibagikan kepada
responden dan dilakukan oleh pengumpul data atau PIC mutu di setiap instalasi
atau unit kerja, yang selanjutnya dianalisa di kepala instalasi atau unit masing –
masing dan dilaporkan ke Tim PMKP.
c. Data monitoring clinical pathway dilakukan dengan form clinical pathway yang
dikumpulkan ke tim PMKP
d. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam
medis.
e. Data indicator mutu klinis, indicator manajemen, indicator mutu unit kerja,
indicator standar pelayanan minimal, indicator sasarn keselamatan pasien,
indicator kemenkes, data PPI, insiden keselamatan pasien, data dari standar
PKPO dilakukan dengan :
1. Sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang dibutuhkan;
2. Pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari;
3. Survei disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.

C. Pelaporan Data
a. Laporan data tingkat unit kerja dilakukan oleh kepala instalasi / kepala ruang
yang diserahkan ke tim PMKP
b. Laporan data rumah sakit dilakukan oleh tim PMKP dan diserahkan kepada
direktur dalam waktu triwulan.
 c. Laporan insiden keselamatan pasien dilakukan oleh kepala instalasi / kepala
ruang yang selanjutnya diserahkan ke tim keselamatan pasien rumah sakit lalu
diserahkan ke tim PMKP dengan waktu maksimal 2 X 24 jam setelah kejadian.
d. Tim PMKP melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat kepada
Direktur rumah sakit apabila diperlukan adanya tindak lanjut yang bersifat
segera.
e. Tim PMKP membuat laporan triwulan, semester untuk semua kajian.
f. Direktur rumah sakit melaporan kegiatan tim PMKP setiap semester kepada
dewas pengawas dan pemilik.

D. Analisa Data
Data yang dianalisis sebagai berikut :
a. Indicator area manajemen
b. Indicator area klinis
c. Indicator sasaran keselamatan pasien
d. Inidikator mutu unit
e. Indicator standar pelayanan minial
f. Data PPI
g. Insiden keselamatan pasien
h. Data dari standar PKPO (KNC,KTD,dan sentinel)
Proses analisis dilakukan dengan cara yang sesai dengan data yang ada, antara lain :
a. Rata – rata = X keterangan :
Y X = numerator (pembilang)
Y = denumerator (penyebut)
b. Median adalah salah satu teknik penjelasan kelompok yang didasarkan atas
nilai tengah dari kelompok data yang telah disusun urutannya dari yang
terkecil sampai yang terbesar
c. Modus adalah teknik penjelasan kelompok yang didasarkan atas nilai yang
sering muncul (yang sedang menjadi mode) dalam kelompok tersebut.
Analisis data melalui grafik sangat membantu dalam memperlihatkan perubahan
apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. Analisis data dapat
menggunakan alat statistik:
 a. Run Chart
b. Bar Chart
Sasaran dari analisis data agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit
melalui 4 ( empat) cara yaitu :
a. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, missal seperti dari bulan ke bulan
atau dari satu tahun ke tahun berikutnya
b. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan database refrensi
c. Dengan standar misalnya seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
professional atau menggunakan ketentuan yang ditetpakna dalam undang –
undang atau peraturan
d. Dengan praktek – praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik.
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan
yang tidak dikehendaki serta membantu focus pada upaya perbaikan. Perbandingan
/ Benchmarking ada 2 ( dua) jenis yaitu :
a. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat
dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja adalah :
1. Indicator sasaran mutunya sama
2. Unitnya setipe pada rumah sakit
3. Jenis layanan setipe
4. Periode frekuensi pengukuran data sama
b. Eksternal benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan partner benchmarking :
1. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit
2. Tipe organisasi rumah sakit sama
3. Hubungan kompetitif
4. Jenis pasien yang dilayani
5. Ukuran organisasi
6. Lokasi geografis
Apabila benchmarking hasil gap analisis sangat bermakna iatu gap melebihi 10%
maka dilakukan analisa data untuk menentukan penyebab masalah menggunakan
Root Caused Analysis (RCA) dengan menggunakan 5 why’s ataupun diagram
tulang ikan dan ditetntukan penyebab dan prioritas untu dilakukan perbaikan
dengan tetap memperhatikan siklus PDSA.
Pengendalian kualitas pelayanan mengacu pada siklus pengendalian (control
cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A). Dengan kata
lain, PDSA merupakan alat untuk menguji perubahan/ perbaikan yang terjadi.
Pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Setelah
masalah dan penyebab teridentifikasi maka dilakukan upaya perbaikan yang diuji
dengan PDSA.
Langkah – langkah P-D-S-A sebagai berikut :
1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit
atau Kepala Bidang terkait. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung
dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka,
harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan.
2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat
diterima dan dimengerti oleh semua karyawan
3. Melaksanakan → Do
Perubahan dilakukan trial atau uji coba. Metode untuk mencapai tujuan yang
dibuat dalam bentuk standar kerja. Dilakukan pengamatan selama trial
dilakukan
4. Memeriksa akibat pelaksanaan → Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak melalui perbandingan dengan tujuan dan standar yang ada.
 5. Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar
tidak terulang lagi penyimpangan, konsep PDSA kemudian dilakukan ulang.
Apabila perubahan memberikan dampak positif dan tidak ditemukan
penyimpangan kembali maka, perubahan ditetapkan menjadi suatu kebijakan
atau prosedur

E. Validasi data
Validasi data adalah membandingkan hasil data yang dikumpulkan oleh
npengumpul data dengan hasil data yang dikumpulkan oleh validator. Apabila
tingkat keakuratannya ± 90 % maka data yang dikumpulkan dapat dikatakan
akurat (valid). Pada prinsipnya validator adalah bukan pengumpul data / tidak
terlibat dalam proses pengumpul data, data diverifikasi kepala unit dan
divalidasi oleh Ketua Tim PMKP. Validasi data dilakukan dengan menelusuri
dilapangan untuk melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat.
a. Tujuan validasi data adalah sebagai berikut :
1. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
2. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
3. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.
b. Validasi dilaksanakan pada:
1. Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)
2. Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi
operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data
c. Validasi dilakukan dengan mengambil data oleh orang kedua (data
dikumpulkan ulang) dan data dibandingkan dengan data yang diambil oleh
orang pertama (data asli)
d. Jumlah sample validasi yang digunakan menggunakan metode slovin, yaitu:
Jumlah sampel = N (jumlah populasi)
1+ N (0,05)2
 Jika populasi 180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample.
Jika populasi 180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample,
maka 100% dijadikan sample.
e. Validasi dengan menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. Jika elemen data yg
diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak
jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f. Hasil validasi dan analisis pencapaian indicator masing-masing unit
dilaporkan kepada direktur oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien rumah sakit untuk dilakukan tindak lanjut dan sosialisasi tindakan
koreksi kepada semua unit pelayanan di rumah sakit.

F. Publikasi data
a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal oleh tim PMKP
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi / laporan hasil data setiap 3
bulan dan mengunggah hasil data e SISMADAK yang dapat diakses oleh
seluruh unit terkait.
c. Publikasi eksternal dilakukan dengan mengunggah hasil data ke web rumah
sakit dengan persetujuan direktur rumah sakit
 BAB IV

DOKUMENTASI

Rumah sakit menggunakan sistem manajemen data program PMKP yang

terintegrasi meliputi data indikator mutu, indikator prioritas rumah sakit, data dari
pelaporan insiden keselamatan, data surveilansPPI, data kesehatan dan keselamatan
kerja. Integrasi seluruh data meliputi pengumpulan, pencatatan, pelaporan, analisis,
validasi, publikasi, tidak terlepas dari fasilitas dan teknologi untuk menerapkan sistem
manajemen data. Untuk pengolahan data indikator mutu menggunakan sistem oleh data
sederhana dengan program ms. Excel

Ditetapkan di Playen
pada Tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504