Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
PERENCANAAN PASIEN PULANG No RM :
(DISCHARGE PLANNING) Ruang :
Kelas :
Jenis kelamin : * L / P
Diisi dan berikan tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai dengan data pasien
Tanggal/jam Nama & paraf
Saat Pasien Masuk RS perawat/
Bidan
a. Pasien tinggal dengan siapa ?  sendiri  Anak  Orang Tua
 Lainnya...
b. Dimana letak kamar pasien dirumah ?  Lantai dasar  Lantai
dua/tiga....
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penarangan :  Terang  Cukup terang  Kurang terang
Kamar tidur jauh dengan kamar mandi :  Jauh  Dekat
WC/Kloset :  Jongkok  Duduk
d. Bagaimana pemenuhan kebutuhan dasar pasien?
 Mandiri
 Dibantu sebagian
 dibantu total
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus ?
 Tidak  Ya, Sebutkan.................................................................
f. Apakah ada diet / makanan yang diprogramkan ?
 Tidak  Ya, Sebutkan.................................................................
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas lain ?
 Tidak  Ya, Sebutkan.................................................................
Sedang dirawat (catatan tambahan) apabila ada perubahan
Discharge Planning
 Managemen Nyeri
 Perawatan Luka
 Tehnik Mobilisasi
 Program Diet
 Cara Pemberian Obat-obatan
 Cara Penyuntikan Insulin
 Penyuluhan Pasien Pulang dengan Alat (O2/NGT/Cateter
Urine...................
 Perawatan Diri/ Pasien dengan bedrest
 Lingkungan
 Perawatan Perinium
 Perawatan Payudara
 Perawatan Bayi (perawatan tali pusat, tehnik menyusui, memandikan
bayi, jadwal imunisasi, dan lain)
 Saat kontrol
 Penkes tentang proses penyakit (pengertian, penyebab, tanda dan
gejala, faktor resiko dan komlikasi)
 Dan Lain-lain..................................................................................
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Saat Pasien Pulang Dokter DPJP
1. Surat yang dibawa pulang
 Surat Istirahat  Surat Kontrol
 Surat Rujukan / Jadwal  Lain-lain.......
Rujukan (....................)
2. Pasien/ Keluarga mengerti tentang Penyuluhan / penjelasan yang Tanda tangan dan
diberikan nama
 Ya
 Tidak
RM 9C/VII/A/2019

Melayani dengan sepenuh hati