PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :

Keluhan utama (saat pengkajian) :

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Dahulu:

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Keluarga:

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Riwayat Alergi :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Masalah keperawatan :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B. Pemeriksaan Fisik
1. ROS (Review of System) / Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Lemah
Tanda-tanda vital :
 Suhu : …….0 C
 Pulse : …… x/menit
 RR : …… x/menit
 TD : …… mmHg
Tinggi badan : ........ cm
Berat badan : …… cm

Genogram

Jelaskan :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................

2. Sistem Pernafasan (B1 Breath)

Pola Nafas
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Jenis Nafas : ( ) Dyspnoe ( ) Kusmaul lain-lain : ……………………………
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Wheezing lain-lain :……………………………
Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
Sputum : ( ) Ya ( ) Tidak

Data Lain : .................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ...................................................................................................

3. Sistem Kardiovaskuler (B2 Blood)

Irama Jantung : ( ) Reguler ( ) Irreguler
S1/S2 Tunggal : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri Dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Pusing : ( ) Ya ( ) Tidak
Bunyi Jantung : ( ) Normal ( ) Murmur lain-lain: ……………………………………
CRT : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
 Akral :( ) Hangat ( ) Panas ( ) Dingin

Data Lain : ............................................................................................................

Masalah Keperawatan : ................................................................................................

4. Sistem Persyarafan dan Penginderaan (B3 Brain)

GCS ; E : ........... M : ............. V: .............. Total : ……………………………………..
Kesadaran :
( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolent
( ) Sopor ( ) Spoor-comatous ( ) Coma
Kesimetrisan raut wajah : ( ) Simetris ( ) Tidak Simetris
Instirahat/tidur : ……………… jam/hari
Gangguan tidur : ( ) Ya ( ) Tidak , Jelaskan : ………………………………..

Data Lain : ...............................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..................................................................................................

Penglihatan (mata)
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor , lain-lain:
Ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………..
Adanya Katarak : ………………………………………………………………………………
Sclera/Konjugtiva : ( ) Anemia ( ) Ikterus, lain-lain: ……………………….....
Data Lain : ...............................................................................................................

Pendengaran/Telinga
Gangguan pandengaran : ( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan: …………………………..
Penggunaan alat bantu dengar : …………………………………………………………….
Data Lain : ................................................................................................................
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ( ) Normal ( ) Tidak, Jelaskan:
Gangguan penciuman : ( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:

Data Lain : .........................................................................................................

Masalah Keperawatan : ....................................................................................

5. Sistem Perkemihan (B4 Bladder)

Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Kotor
Urin : Jumlah: ……………… cc/hari
Warna : …………………………………………………………………………….
Bau : ( ) Ya ( ) Tidak

Kandung kencing
 Membesar :( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan :( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan :( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nokturia ( ) Lain-Lain : …………………………….

Data Lain : .............................................................................................................

Masalah Keperawatan : ......................................................................................

6. Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

Nafsu Makan : ( ) Baik ( ) Menurun
Frekuensi : ………………….. x/hari
Porsi Makan : ( ) Habis ( ) Tidak Ket : ………………………………
Minum : ………………… cc/hari Jenis : …………………………….

Mulut dan Tenggorokan

Mulut :( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau
Mukosa :( ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis
Tenggorokan :( ) Sakit menelan/nyeri tekan ( ) Kesulitan menelan
( ) Pembesaran tonsil ( ) Lain-lain : ………………………

Abdomen
Perut : ( ) Tegang ( ) Kembung ( ) Acites ( ) Nyeri tekan
Lokasi : …………………………………………………
Peristaltik : ……………….. x/menit
Pembesaran hepar : ( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran lien : ( ) Ya ( ) Tidak
Buang air besar : …………………. x/menit, Teratur : ( ) Ya ( ) Tidak
Konsistensi BAB : ……………………………………………………………………...
Bau BAB : ……………………………………………………………………...
Warna BAB : ……………………………………………………………………...

Data Lain : ..................................................................................................

Masalah Keperawatan : ......................................................................................

7. Sistem Muskuloskletal/Integumen
Kemampuan pergerakan sendi :( ) Bebas ( ) Terbatas
Kekuatan Otot :

Atrofi otot : …………………………………………………………………………………….

Paralisis/Hemiplegia/Hemiparase/dll : …………………………………………………….
Kifosis/lordosis/skoliosis : …………………………………………………………………..
Kulit
Warna kulit : ( ) Ikterus ( ) Sianotik ( ) Kemerahan ( ) Pucat
( ) Hiperpigmentasi
Turgor : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Warna Rambut : …………………………………………………………………………….
Keadaan Kuku : ……………………………………………………………………………...
Odema : ( ) Ada ( ) Tidak ada Lokasi : ……………………………………
Data Lain : .......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .....................................................................................
C. Pengkajian Fungsional Klien

Indeks Katz

Aktivitas Mandiri Tergantung

Skor (Skor 1) Tanpa pengawasan, (Skor 0) Dengan
(1 atau 0) pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengawasan, pengarahan,
dan bantuan orang lain.

MANDI (Skor 1) Melakukan mandi secara (Skor 0) Perlu bantuan lebih

Skor : .............. mandiri atau memerlukan bantuan hanya dari satu bagian tubuh,
untuk bagian tertentu saja misalnya perlu bantuan total.
punggung atau bagian yang mengalami
gangguan.
BERPAKAIAN (Skor 1) Bisa memakai pakaian sendiri, (Skor 0) Perlu bantuan lebih
Skor: .............. kadang perlu bantuan untuk menalikan dalam berpakaian atau
sepatu. bahkan perlu bantuan total.
KE TOILET (Skor 1) Bisa pergi ke toilet sendiri (Skor 0) Perlu bantuan dalam
Skor: .............. membuka melakukan BAB/ BAK sendiri. eliminasi

BERPINDAH (Skor 1) Bisa berpindah tempat sendiri (Skor 0) Perlu bantuan

Skor: ............... tanpa bantuan, menggunakan alat bantu dalam berpindah dari bed ke
gerak diperkenankan. kursi roda, bantuan dalam
berjalan.
KONTINEN (Skor 1) Bisa mengontrol eliminasi (Skor 0) inkontinensia
Skor : .............. sebagian atau total baik
bladder maupun bowel.
MAKAN (Skor 1) bisa melakukan makan sendiri. (Skor 0) Perlu bantuan
Skor: ............... Makanan dipersiapkan oleh orang lain dalam makan, nutrisi
diperbolehkan. parenteral

Interpretasi Hasil :
Nilai 6 : Kemandirian penuh
Nilai 4: Gangguan fungsional sebagian (kemandirian sebagian)
Nilai 0-2 : Gangguan fungsional berat (Ketergantungan tinggi)

Masalah keperawatan :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 D. PSIKOSOSIAL/ pengkajian depresi
No. Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir : Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? 0 1
2 Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan aktivitas anda? 1 0
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? 1 0
4 Sering merasa bosan? 1 0
5 Penuh pengharapan akan masa depan? 0 1
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 0 1
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? 1 0
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? 0 1
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? 1 0
10 Sering kali merasa tidak berdaya? 1 0
11 Sering merasa gelisah dan gugup? 1 0
12 Memilih di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat? 1 0
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan? 1 0
14 Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan dengan orang lain? 1 0
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? 0 1
16 Sering kali merasa merana? 1 0
17 Merasa kurang bahagia? 1 0
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu? 1 0
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? 0 1
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? 1 0
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? 0 1
22 Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
23 Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? 1 0
24 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele? 1 0
25 Sering kali merasa ingin menangis? 1 0
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi? 1 0
27 Menikmati tidur? 0 1
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial? 1 0
29 Mudah mengambil keputusan? 0 1
30 Mempunyai pikiran yang jernih? 0 1
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Keterangan ;
Nilai : 0 – 5 : Normal
Nilai : 6 – 15 : Depresi Ringan sampai Sedang.
Nilai : 16 – 30 : Depresi Berat.
Masalah keperawatan :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
E. Pengkajian Status Mental Gerontik

Mini – Mental State Examination (MMSE)

Tes mini mental (The mini mental state examination) Bobot Skor

Orientasi

1. Sebutkan : tahun berapa sekarang 1

musim apa 1
tanggal 1
bulan 1
hari 1

2. Sebutkan di mana kita sekarang

negara 1
propinsi 1
kota 1
rumah sakit 1
bagian 1

Memori langsung
3. Pemeriksa menyebutkan 3 nama benda dengan antara 1 detik 3
waktu menyebut nama benda tersebut (misalnya : buku, mangkok,
payung). Setelah slesai suruh penderita menyebutnya. Beri angka
1 untuk tiap jawaban yang betul. Kemudian, bila salah, suruh
ulang maksimal hingga 6 kali.
 Perhatian dan kalkulasi

4. Hitungan kurang 7. Misalnya 100 – 7, pen – dapatannya (hasilnya) 5

dikurang lagi dengan 7, demikian seterusnya sampai 5 jawaban.
Jadi : 100 -7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79; 72; 65. Beri angka 1 bagi tiap
jawaban yang betul. Tes 4 ini dapat di ganti dengan tes meng – eja,
yaitu meng – eja mundur kata : kartu (utrak).

Mengingat kembali

5. Tanyakan nama benda yang telah di sebutkan pada pertanyaan 3

nomor 3. Beri angka 1 bagi tiap jawaban yang betul.
6. Anda tunjuk benda misalnya, pensil dan arloji. Suruh pasien 2
menyebutkan nama benda yang anda tunjuk.
7. Suruh pasien mengulang kalimat berikut : 1
“ Tanpa kalau, dan atau tetapi “
8. Suruh pasien melakukan 3 tahapan, yaitu : 3
Ambil kertas dengan tangan kananmu
Lipat kedua kertas itu dan letakkan kertas itu di lantai
9. Anda tulis kalimat suruhan dan suruh pasien melakukannya : 1
“Tutup matamu“
10. Suruh penderita menulis satu kalimat pilihannya sendiri (kalimat 1

harus mengandung subyek dan obyek dan harus mempunyai

makna. Salah eja tidak diperhitungkan bila memberi skor).

 11.Gambarkan gambar dibawah ini. Berilah angka 1 bila semua sisi 1

digambarnya dapat tergambar dengan tepat dan saling

berpotongan.

JUMLAH 30

Keterangan :

Baik / normal : 25 – 30

Gangguan kognitif ringan : 21 – 24

Gangguan kognitif sedang : 10 – 20

Gangguan kognitif berat : < 10 .

Masalah keperawatan :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
F. Pengkajian Resiko Jatuh
Morse Fall Scale (MFS)

Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2. Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?
Tidak 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan;
- Dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30
4. Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai

Keterangan :
Nilai 0-24 : Tidak memiliki risiko jatuh
Nilai 25-50 : Risiko jatuh rendah
Nilai ≥ 51 : Risiko jatuh tinggi

Masalah keperawatan :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

ANALISA DATA
Inisial Pasien : Hari/Tanggal :
Jenis Kelamin :

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1

Daftar Masalah Keperawatan

1. ………………………………………………………………………………............................................

2. ………………………………………………………………………………............................................

3. ………………………………………………………………………………............................................

4. .........................................................................................................................................................

5. .........................................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. ………………………………………………………………………………............................................

2. ……………………………………………………………………………….............................................

3. ……………………………………………………………………………….............................................

4. .........................................................................................................................................................

5. .........................................................................................................................................................

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Jenis Kelamin :
No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan (NOC) (NIC)

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Jenis Kelamin :

Nama &
Nomor Tgl/ Implementasi Tgl/
Evaluasi Tanda tangan
Diagnosa Jam Keperawatan Jam
Perawat