CONTOH INFORMED CONSENT

APPENDICTOMY RS. X

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

APPENDICTOMY
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Appendisitis

2 Dasar diagnosis Nyeri perut kanan bawah, demam, mual muntah

PF: Obturator sign (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+)

3 Tindakan Kedokteran Appendectomy

4 Indikasi Tindakan Appendisitis acute

Appendisitis kronis dengan eksaserbasi akut

5 Tata Cara Insisi perut di bagian kanan bawah, memotong kulit,

dinding otot dan peritoneum. Kemudian appendiks secara
hati-hati dipisahkan dari struktur sekitarnya kemudian
diangkat

6 Tujuan Membuang appendiks yang mengalami peradangan

7 Risiko Infeksi luka operasi, Faecal fistel

Residual abses, Strenght ileus
Appendix pecah, Trombophlebitis

8 Komplikasi Infeksi luka operasi, Faecal fistel

Residual abses, Strenght ileus
Appendix pecah, Trombophlebitis

9 Prognosis Ad bonam

10 Alternatif -

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di tandatangan
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tandatangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350

T. (+6221) 6400261 F. (+6221) 6400778 email : info@royalprogress.com www.royalprogress.com