FORMULIR PERMINTAAN

SECOND OPINION

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …..
Umur,Kelamin :…..tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………….…………………..
Bukti Diri/KTP :………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

INGIN MELAKUKAN SECOND OPINION
Untuk dilakukan/ konsultasi / tindakan medis berupa **:
…………………………………………………………………………………..
Terhadap diri saya sendiri*istri/suami*anak*ayah*ibu*saudara saya
dengan :
Nama :………….
Umur/TTL,Kelamin :…..Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………. …………………..
Bukti Diri/KTP :………….

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa

paksaan bahwa saya :

Telah diberikan informasi dan penjelasan resiko serta kemungkinan

kemungkinan yang timbul dari dokter DPJP. Telah saya pahami
sepenuhnya informasi tersebut dan saya tetap ingin melakukan second
opinion dengan dokter lain diluar ataupun didalam rumah sakit.

Tanggal,….Bln….Tahun,…
Yang Membuat
Pihak Rumah Sakit Dokter Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(…………………..) (………………..) (………………..)

*coret yang tidak perlu
**isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan