THE ETHICS DOCTOR

Address : Ruko Cordoba Blok F No. 5 , Green Lake City,

Cipondoh, Tangerang
Phone : 0896 77869949

INFORM CONSENT
No Nama Tindakan Keterangan Checklist

1 Nama tindakan Scleroterapi Wasir

2 Tindakan pengobatan Dokter melakukan pemeriksaan

terhadap wasir luar dengan melihat apakah adanya
kelainan diluar anus. Lalu
dilakukan tindakan rectal toucher
untuk mengetahui keadaan serta
melumasi anus pasien. anoskop
dengan gel, dan memasukan ke
anus pasien. Lalu dilakukan
suntikan venodenol 3% dan
memberi ikatan jika diperlukan.

3 Resiko tindakan Infeksi yang tidak terduga,

perdarahan tidak terduga, alergi
terhadap obat venodenol 3%

4 Penanganan Resiko Infeksi akan diberikan antibiotik

yang sesuai, perdarahan akan
dilakukan penekanan pada luka,
alergi maka akan diberikan anti
alergi dan obat-obat pertolongan
alergi sesuai SOP anafilaktik yang
berlaku

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ___________________________________________
Menyatakan bahwa telah dijelaskan mengenai tujuan, sifat dan perlunya tindakan
medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Nama pasien Dokter Perawat