NOVE

SEPTEMBER OKTOBER
MBER
TAHAPAN 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
NO. KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3
KEGIATN 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M
1 Konsultasi 1. Membuat
kegiatan janji/jadwal
aktualisasi pertemuan
dengan dengan
pimpinan pimpinan
2. Melakukan
Pemaparan
kegiatan
Aktualisasi
Kepada
pimpinan
3. Meminta
persetujuan
pimpinan untuk
melaksanakan
kegiatan
aktualisasi
2 Penyusunan 1.
formulir Mengumpulkan
rujukan dan menelaah
internal dan referensi terkait
formulir draft rujukan
umpan balik internal dan
rujukan draft umpan
balik rujukan
2. Menyusun
draft rujukan
internal dan
draft umpan
balik rujukan
3. Membuat
jadwal/janji
Focus Group
Discussion
dengan tim
UKP untuk
berdiskusi
membahas draft
yang telah
dibuat
4. Melakukan
Focus Group
Discussion
sesuai dengan
jadwal yang
telah ditentukan
5. Memperbaiki
draft sesuai
dengan hasil
diskusi
 6. Meminta
persetujuan
kepada
pimpinan draft
rujuan internal
dan draft umpan
balik rujukan
7. Mencetak
formulir
rujukan internal
dan draft umpan
balik rujukan
3 Penyusunan 1.
SOP rujukan Mengumpulkan
internal dan menelaah
referensi terkait
SOP Rujukan
internal
2. Menyusun
SOP rujukan
internal
3. Membuat
jadwal/janji
Focus Group
Discussion
dengan tim
UKP untuk
berdiskusi
membahas draft
rujukan internal
yang telah
dibuat
4. Melakukan
Focus Group
Discussion
sesuai dengan
jadwal yang
telah ditentukan
5. Memperbaiki
draft SOP
Rujukan
internal sesuai
dengan hasil
diskusi
6. Meminta
persetujuan
kepada
pimpinan
terkait SOP
rujukan internal
7. Mencetak
SOP Rujukan
Internal
8.
Berkoordinasi
dengan bagian
Tata Usaha
 (TU) untuk
penomoran
SOP rujukan
internal
9. Meminta
pimpinan untuk
menandatangani
SOP Rujukan
Internal
10.
Menduplikatkan
dan
memberikan
cap
“terkendali”
pada SOP
rujukan internal
untuk
pengarsipan
4 Penyusunan 1. Menyusun
Daftar Tilik draft Daftar
Rujukan Tilik rujukan
Internal internal
2. Meminta
persetujuan
kepada
pimpinan
terkait draft
Daftar Tilik
3. Mencetak
Daftar Tilik
rujukan internal
4.
Berkoordinasi
dengan bagian
TU untuk
penomoran
Daftar Tilik
rujukan internal
5. Meminta
pimpinan untuk
menandatangani
daftar tilik
rujukan internal
6.
Menduplikatkan
dan
memberikan
cap
“terkendali”
pada Daftar
Tilik untuk
pengarsipan
5 Sosialisasi 1.
formulir Berkoordinasi
rujukan dan berdiskusi
internal, dengan Ka Bag
 formulir TU untuk
umpan balik menetukan
rujukan dan jadwal
SOP sosialisasi
Rujukan 2. Meminta
Internal pada persetujuan
seluruh pimpinan
pegawai terkait
Puskesmas pelaksanaan
UPT sosialisasi yang
Puskesmas telah
galang dijadwalkan
3. Membuat
undangan
pelaksanaan
kegiatan
sosialisasi
sesuai dengan
hasil koordinasi
dan diskusi
dengan
pimpinan dan
Ka Bag TU
4. Menyusun
materi
sosialisasi
dalam bentuk
power point
5.
Mempersiapkan
sarana dan
prasarana
kegiatan
sosialisasi
(ruangan,
infokus, LCD,
mic, materi
sosialisasi,
kamera HP,
lembar absensi,
lembar notulen)
6. Melakukan
kegiatan
sosialisasi
sesuai dengan
jadwal
undangan yang
telah disebarkan
6 Pelaksanaan 1. Mencetak
kegiatan formulir
rujukan Rujukan
internal Internal dan
formulir umpan
balik rujukan
untuk di
tempatkan di
tiap unit terkait
 2. Membagikan
formulir
Rujukan
Internal dan
umpan balik
rujukan yang
telah dicetak di
tiap unit
pelayanan di
puskesmas dan
jaringan
pelayanan
puskesmas
3. Melakukan
pemeriksaan
pasien dan
melakukan
rujukan internal
ke unit
pelayanan yang
dibutuhkan
pasien, dengan
mengisi
formulir
Rujukan
Internal, serta
menerima
rujukan internal
dari unit lain
dengan mengisi
formulir umpan
balik rujukan
7 Monitoring 1. Melakukan
dan Evaluasi monitoring SOP
kegiatan menggunakan
Daftar Tilik
Rujukan
Internal
2. Melakukan
evaluasi
kegiatan
3. Membuat
janji/jadwal
pertemuan
dengan
pimpinan
terkait
pelaporan hasil
pelaksanaan
kegiatan
aktualisasi
4. Melaporkan
hasil
pelaksanaan
kegiatan kepada
pimpinan dan
meminta
tandatangan
pimpinan