DAFTAR PERIKSA

IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA KEBAKARAN DAN GEMPA BUMI

1. Nama Lokas : Puskesmas Kecamatan Pancoran

2. Unit Bagian : Gedung A
3. Nomor Telepon :
4. Bangunan Didirikan tahun :
5. Jenis usaha/kegiatan : Pelayanan Kesehatan
6. Jumlah Bangunan : 2 Lantai
7. Jumlah Pekerja : Lt. 1 : orang
Lt. 2 : orang

NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN

1 UMUM  tanya Bu Sri
a Jenis penggunaan bangunan Perkantoran
b Masuk klasifikasi potensi bahaya kebakaran 1. Kelas A (bahan bakar padat : wol, kain,
yang mana kayu, karet, plastic)
2. Kelas B (bahan bakar cair)
3. Kelas C (bahan bakar peralatan listrik)
4. Kelas D (bahan bakar logam)
c Termasuk bangunan lama atau baru Bangunan lama
d Kira-kira tahun berapa dibangun
e Seberapa tahan bangunan terhadap gempa
f Arsitektur bangunan mendukung operasi
pemadaman bila terjadi kebakaran? Mengapa?
2 LINGKUNGAN BANGUNAN  tanya ke petugas damkar
a Lokasi mudah dicapai petugas pemadam
kebakaran
b Tersedia ruang parkir cukup? Manuver mobil
pemadam cukup?
c Apa tidak ada penghalang masuknya mobil
pemadam secara lancar
 d Ada polisi tidur? Ada portal? Ada
e Lokasi markas pemadaman kebakaran dekat
atau jauh? Berapa km?
f Bangunan dicapai oleh public hydrant
g Lingkungan bangunan memiliki fasilitas
kelengkapan yang dapat membantu operasi
pemadaman
3 PERALATAN PROTEKSI KEBAKARAN
3.1 Sistem Deteksi & Alarm  tunggu realisasi dari pengadaan
a Sistem alarm terawat baik
b Perkabelan cukup baik dan terpelihara
c Dilengkapi dengan manual push button?
Berfungsi baik?
d Alarm berbunyi hanya dilokasi yang dimonitor?
Jenis detector dan penempatannya sesuai
ketentuan?
e Panel control perletakannya memenuhi syarat?
Kondisi baik?
f Batere cukup bermuatan
g Peralatan bebas debu dan pasir
h Bel alarm tidak rusak
i System alaram kebakaran ti test secara rutin
j Catatan record pemeriksaan & perawatan
dicheck?
3.2 APAR  tanya PJ APAR (tanya mas jail/abi)
a Jenis sesuai dengah kelas bahaya
b Penempatan APAR di setiap runagan
memenuhi syarat
c Jumlah memenuhi untuk perlindungan lantai
bangun
d Kondisi APAR baik? (Belum kadaluarsa)
e Label tanda alat pemadam masih ada?
f Rekaman hasil pemeriksaan/pengujian
 menunjukan masih belum kadaluarsa
g Penghuni/pemakaian bangunan dapat
menggunakan alat tersebut
h Pengukuran kondisi alat masih berfungsi
3.3 Sumber Daya Listrik Darurat  tanya mas jali
a Jensi dan jumlah cukup memenuhi
b Kondisi terawat dan terpelihara baik
c Komponen dalam kondisi baik
d Housing dan clearance untuk perwatan cukup
e Rekaman pemeriksaan dan pengujian ada
f Bahan bakar/energy untuk sumber daya listrik
darurat cukup
4 SARANA JALAN KELUAR DAN AREA AMAN BERKUMPUL  tanya ke bagian damkar
a Prinsip 2 jalan ke luar yang berjauhan
memenuhi?
b Apakah Jumlah exit memenuhi untuk bangunan
tersebut?
c Exit mudah terlihat?
d Jarak tempuh masih memenuhi syarat?
e Arah membuka pintu searah dengan arus ke
luar?
f Pintu ke luar tidak terhalang, dapat dibuka
sesuai persyaratan?
g Pintu ke luar dalam kondisi tidak terkunci saat
bangunan dioperasikan?
h Pintu ke luar (exit) tidak dalam keadaan
terkunci, namun mampu menutup rapat?
i Apa ada penghalang di depan pintu/Lift?
j Tidak ada koridor buntu?
k Pintu dapat mengunci dari dalam bangunan?
l Pintu dapat mengunci dari arah tangga?
m Tanda-tanda penunjuk cukup memenuhi
syarat?
 n Tanda-tanda penunjuk arah ke luar tertulis
jelas?
o Exit discharge menuju langsung ke halaman
luar?
p Akses mobil pemadam kebakaran ke seluruh
sisi gedung lancar/tidak terhalang?
q Lampu penerangan untuk exit terpelihara baik?
r Lampu penerangan untuk exit cukup level
iluminasinya?
s Sumber daya untuk penerangan darurat sudah
dicheck secara rutin?
t Pintu kebakaran dilengkapi dengan alat penutup
otomatis?
u Pintu kebakaran tertutup rapat saat menutup?
v Alat penutup otomatis (self closing) berfungsi
dan dalam kondisi baik?
w Pembagian penghuni ke pintu darurat?
x Tersedia peta posisi dan jalur evakuasi di setiap
ruangan?
y Apakah tersedia tanda peringatan dilarang
menggunakan lift pada saat terjadi kebakaran
dan gempa?
z Apakah tersedia rambu dan area aman
berkumpul (assembly point)
5 KETERSEDIAAN SDM  ga usah diisi
a Apakah tersedia Petugas pengarah (Satpam)
menuju pintu keluar?
b Apakah petugas pengarah sudah terlatih?
c Penguasaan penghuni terhadap APAR dan
Hidrant minimal 5 orang?
d Penguasaan penghuni terhadap Pertolongan
Pertama (First Aid) minimal 5 orang?
e Tersedianya petugas penghubung instansi
 terkait (Pemadam Kebakaran, Kepolisian,
Rumah Sakit Rujukan)?
f Pengetahuan penghuni dalam menyikapi pada
saat gempa dan kebakaran?
g Apakah tempat perlindungan aman pada saat
gempa?
h Apakah komandan bencana sudah
ditunjuk/ditetapkan?
6 SUMBER ENERGI BERPOTENSI KEBAKARAN  tanya pak mung
a Sistem perapian termasuk dapur cukup aman?
b Peralatan listrik terpelihara baik?
c Berapa umur instalasi listrik?
d Penangkal petir berfungsi baik?
7 GUDANG TEMPAT PEYIMPANAN  tanya bu Sri
a Jenis bahan/benda yang disimpan dalam
gudang?
b Tinggi tumpukan barang-barang yang terdapat
di gudang?
c Gudang tempat penyimpanan bahan-bahan
berbahaya diproteksi?
d Penataan gudang cukup menjamin keamanan
terhadap kebakaran dan gempa?
8 PERLINDUNGAN RUANGAN  ga usah diisi
a Struktur dan konstruksi ruangan cukup
memenuhi syarat?
b Apakah ada petugas keamanan yang
bertanggung jawab terhadap ruangan dan
isinya?
c Apakah detektor asap terpasang? Apakah
detektor asap berfungsi dengan baik?
d Apakah ruangan tersebut dilengkapi dengan
sprinkler? Apakah sprinkler berfungsi dengan
baik
 e Apakah digunakan alat pemadam jenis
halon/penggantinya? Apakah masih berfungsi
dengan baik?
f Apakah dilengkapi dengan sarana pemutus
arus listrik yang menghubungkan keseluruh
peralatan ? Apakah sarana pemutus arus listrik
berfungsi dengan baik?
g Apakah perabot/peralatan yang ditempel di
dinding dalam kondisi aman(tahan goncangan)?
h Apakah lemari dan barangbarang yang
diletakan di atas lemari dalam kondisi
aman(terfiksasi/terikat)?
9 KERUMAHTANGGAN (HOUSEKEEPING)  tanya kesling
a Apakah kebersihan ruangan terjamin ?
b Apakah perawatan dan pemeliharaan peralatan
dilaksanakan secara baik?
c Apakah sampah-sampah mudah terbakar diatur
baik?
d Apakah cairan mudah terbakar disimpan atau
ditempatkan secara benar?
e Apakah ada tanda larangan merokok di setiap
ruangan?
f Apakah disediakan ruangan khusus untuk
merokok dan diatur?
g Apakah terpasang pamflet atau petunjuk
pemakaian alat pemadam?
h Apakah APAR pantry cocok untuk kebakaran
kelas B dan C?
10 SISTEM KOMUNIKASI  tanya drg.kalman
a Apakah tersedia sistem komunikasi pemberian
informasi keseluruh area penghuni?
b Apakah suara sistem komunikasi terdengar di
seluruh ruangan?
 c Apakah operator yang memberikan informasi
telah dilengkapi dengan teks pemberitahuan?
d Apakah terdapat ruang kendali peralatan/sistem
komunikasi untuk memudahkan koordinasi ?
e Apakah juga tersedia sistem komunikasi untuk
pemberitahuan di luar gedung namun masih
dalam area bangunan ?
f Apakah tersedia pengeras suara mobile
g Apakah tersedia Handy Talky cukup?
11 PENGATURAN KENDARAAN  ga usah diisi
a Apakah arus kendaraan keluar dan masuk pada
jalur yang sama?
b Apakah posisi parkir kendaraan roda empat
pada posisi siap jalan?
c Apakah sudah tersedia pengaturan keluar
masuk kendaraan dalam keadaan darurat?
d Apakah jalur keluar masuk kendaraan roda
empat sudah memenuhi persyaratan
e Apakah area parkir rata, tidak tergenang air dan
tersedia rambu-rambu cukup?
f Apakah sudah ditetapkan petugas pengatur
arus kendaraan (security) minimal 5 orang?
12 KESIAPSIAGAAN POLIKLINIK  g usah diisi
a Apakah memiliki prosedur tanggap darurat
medis?
b Apakah mempunyai ruangan untuk kejadian
tanggap darurat? Apakah ruangan tersebut
memadai?
c Apakah memiliki peralatan medis dan obat-
obatan tanggap darurat? Apakah peralatan
medis dan obatobatan tersebut memadai?
d Apakah memiliki SDM dalam tanggap darurat?
Apakah SDM tersebut terampil?
 e Apakah memiliki alat transportasi tanggap
darurat? Apakah alat transportasi memadai?
f Apakah mempunyai pengemudi khusus
ambulance tanggap darurat?

Tanggal Inspeksi : ……………….

Tanggal Laporan : ……………….

Nama Pimpinan Tim : ……………….

Tanda Tangan : ………………...
 DAFTAR PERIKSA
IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA KEBAKARAN DAN GEMPA BUMI

1. Nama Lokas : Puskesmas Kecamatan Pancoran

2. Unit Bagian : Gedung B
3. Nomor Telepon :
4. Bangunan Didirikan tahun :
5. Jenis usaha/kegiatan : Pelayanan Kesehatan
6. Jumlah Bangunan : 1 Lantai
7. Jumlah Pekerja : …………… orang

NO ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN

1 UMUM  tanya Bu Sri
a Jenis penggunaan bangunan Perkantoran
b Masuk klasifikasi potensi bahaya kebakaran 5. Kelas A (bahan bakar padat : wol, kain,
yang mana kayu, karet, plastic)
6. Kelas B (bahan bakar cair)
7. Kelas C (bahan bakar peralatan listrik)
8. Kelas D (bahan bakar logam)
c Termasuk bangunan lama atau baru Bangunan lama
d Kira-kira tahun berapa dibangun
e Seberapa tahan bangunan terhadap gempa
f Arsitektur bangunan mendukung operasi
pemadaman bila terjadi kebakaran? Mengapa?
2 LINGKUNGAN BANGUNAN  tanya ke petugas damkar
a Lokasi mudah dicapai petugas pemadam
kebakaran
b Tersedia ruang parkir cukup? Manuver mobil
pemadam cukup?
c Apa tidak ada penghalang masuknya mobil
pemadam secara lancar
d Ada polisi tidur? Ada portal? Ada
 e Lokasi markas pemadaman kebakaran dekat
atau jauh? Berapa km?
f Bangunan dicapai oleh public hydrant
g Lingkungan bangunan memiliki fasilitas
kelengkapan yang dapat membantu operasi
pemadaman
3 PERALATAN PROTEKSI KEBAKARAN
3.1 Sistem Deteksi & Alarm  tunggu realisasi dari pengadaan
a Sistem alarm terawat baik
b Perkabelan cukup baik dan terpelihara
c Dilengkapi dengan manual push button?
Berfungsi baik?
d Alarm berbunyi hanya dilokasi yang dimonitor?
Jenis detector dan penempatannya sesuai
ketentuan?
e Panel control perletakannya memenuhi syarat?
Kondisi baik?
f Batere cukup bermuatan
g Peralatan bebas debu dan pasir
h Bel alarm tidak rusak
i System alaram kebakaran ti test secara rutin
j Catatan record pemeriksaan & perawatan
dicheck?
3.2 APAR  tanya PJ APAR (tanya mas jail/abi)
a Jenis sesuai dengah kelas bahaya
b Penempatan APAR di setiap runagan
memenuhi syarat
c Jumlah memenuhi untuk perlindungan lantai
bangun
d Kondisi APAR baik? (Belum kadaluarsa)
e Label tanda alat pemadam masih ada?
f Rekaman hasil pemeriksaan/pengujian
menunjukan masih belum kadaluarsa
 g Penghuni/pemakaian bangunan dapat
menggunakan alat tersebut
h Pengukuran kondisi alat masih berfungsi
3.3 Sumber Daya Listrik Darurat  tanya mas jali
a Jensi dan jumlah cukup memenuhi
b Kondisi terawat dan terpelihara baik
c Komponen dalam kondisi baik
d Housing dan clearance untuk perwatan cukup
e Rekaman pemeriksaan dan pengujian ada
f Bahan bakar/energy untuk sumber daya listrik
darurat cukup
4 SARANA JALAN KELUAR DAN AREA AMAN BERKUMPUL  tanya ke bagian damkar
a Prinsip 2 jalan ke luar yang berjauhan
memenuhi?
b Apakah Jumlah exit memenuhi untuk bangunan
tersebut?
c Exit mudah terlihat?
d Jarak tempuh masih memenuhi syarat?
e Arah membuka pintu searah dengan arus ke
luar?
f Pintu ke luar tidak terhalang, dapat dibuka
sesuai persyaratan?
g Pintu ke luar dalam kondisi tidak terkunci saat
bangunan dioperasikan?
h Pintu ke luar (exit) tidak dalam keadaan
terkunci, namun mampu menutup rapat?
i Apa ada penghalang di depan pintu/Lift?
j Tidak ada koridor buntu?
k Pintu dapat mengunci dari dalam bangunan?
l Pintu dapat mengunci dari arah tangga?
m Tanda-tanda penunjuk cukup memenuhi
syarat?
n Tanda-tanda penunjuk arah ke luar tertulis
 jelas?
o Exit discharge menuju langsung ke halaman
luar?
p Akses mobil pemadam kebakaran ke seluruh
sisi gedung lancar/tidak terhalang?
q Lampu penerangan untuk exit terpelihara baik?
r Lampu penerangan untuk exit cukup level
iluminasinya?
s Sumber daya untuk penerangan darurat sudah
dicheck secara rutin?
t Pintu kebakaran dilengkapi dengan alat penutup
otomatis?
u Pintu kebakaran tertutup rapat saat menutup?
v Alat penutup otomatis (self closing) berfungsi
dan dalam kondisi baik?
w Pembagian penghuni ke pintu darurat?
x Tersedia peta posisi dan jalur evakuasi di setiap
ruangan?
y Apakah tersedia tanda peringatan dilarang
menggunakan lift pada saat terjadi kebakaran
dan gempa?
z Apakah tersedia rambu dan area aman
berkumpul (assembly point)
5 KETERSEDIAAN SDM  ga usah diisi
a Apakah tersedia Petugas pengarah (Satpam)
menuju pintu keluar?
b Apakah petugas pengarah sudah terlatih?
c Penguasaan penghuni terhadap APAR dan
Hidrant minimal 5 orang?
d Penguasaan penghuni terhadap Pertolongan
Pertama (First Aid) minimal 5 orang?
e Tersedianya petugas penghubung instansi
terkait (Pemadam Kebakaran, Kepolisian,
 Rumah Sakit Rujukan)?
f Pengetahuan penghuni dalam menyikapi pada
saat gempa dan kebakaran?
g Apakah tempat perlindungan aman pada saat
gempa?
h Apakah komandan bencana sudah
ditunjuk/ditetapkan?
6 SUMBER ENERGI BERPOTENSI KEBAKARAN  tanya pak mung
a Sistem perapian termasuk dapur cukup aman?
b Peralatan listrik terpelihara baik?
c Berapa umur instalasi listrik?
d Penangkal petir berfungsi baik?
7 GUDANG TEMPAT PEYIMPANAN  tanya bu Sri
a Jenis bahan/benda yang disimpan dalam
gudang?
b Tinggi tumpukan barang-barang yang terdapat
di gudang?
c Gudang tempat penyimpanan bahan-bahan
berbahaya diproteksi?
d Penataan gudang cukup menjamin keamanan
terhadap kebakaran dan gempa?
8 PERLINDUNGAN RUANGAN  ga usah diisi
a Struktur dan konstruksi ruangan cukup
memenuhi syarat?
b Apakah ada petugas keamanan yang
bertanggung jawab terhadap ruangan dan
isinya?
c Apakah detektor asap terpasang? Apakah
detektor asap berfungsi dengan baik?
d Apakah ruangan tersebut dilengkapi dengan
sprinkler? Apakah sprinkler berfungsi dengan
baik
e Apakah digunakan alat pemadam jenis
 halon/penggantinya? Apakah masih berfungsi
dengan baik?
f Apakah dilengkapi dengan sarana pemutus
arus listrik yang menghubungkan keseluruh
peralatan ? Apakah sarana pemutus arus listrik
berfungsi dengan baik?
g Apakah perabot/peralatan yang ditempel di
dinding dalam kondisi aman(tahan goncangan)?
h Apakah lemari dan barangbarang yang
diletakan di atas lemari dalam kondisi
aman(terfiksasi/terikat)?
9 KERUMAHTANGGAN (HOUSEKEEPING)  tanya kesling
a Apakah kebersihan ruangan terjamin ?
b Apakah perawatan dan pemeliharaan peralatan
dilaksanakan secara baik?
c Apakah sampah-sampah mudah terbakar diatur
baik?
d Apakah cairan mudah terbakar disimpan atau
ditempatkan secara benar?
e Apakah ada tanda larangan merokok di setiap
ruangan?
f Apakah disediakan ruangan khusus untuk
merokok dan diatur?
g Apakah terpasang pamflet atau petunjuk
pemakaian alat pemadam?
h Apakah APAR pantry cocok untuk kebakaran
kelas B dan C?
10 SISTEM KOMUNIKASI  tanya drg.kalman
a Apakah tersedia sistem komunikasi pemberian
informasi keseluruh area penghuni?
b Apakah suara sistem komunikasi terdengar di
seluruh ruangan?
c Apakah operator yang memberikan informasi
 telah dilengkapi dengan teks pemberitahuan?
d Apakah terdapat ruang kendali peralatan/sistem
komunikasi untuk memudahkan koordinasi ?
e Apakah juga tersedia sistem komunikasi untuk
pemberitahuan di luar gedung namun masih
dalam area bangunan ?
f Apakah tersedia pengeras suara mobile
g Apakah tersedia Handy Talky cukup?
11 PENGATURAN KENDARAAN  ga usah diisi
a Apakah arus kendaraan keluar dan masuk pada
jalur yang sama?
b Apakah posisi parkir kendaraan roda empat
pada posisi siap jalan?
c Apakah sudah tersedia pengaturan keluar
masuk kendaraan dalam keadaan darurat?
d Apakah jalur keluar masuk kendaraan roda
empat sudah memenuhi persyaratan
e Apakah area parkir rata, tidak tergenang air dan
tersedia rambu-rambu cukup?
f Apakah sudah ditetapkan petugas pengatur
arus kendaraan (security) minimal 5 orang?
12 KESIAPSIAGAAN POLIKLINIK  g usah diisi
a Apakah memiliki prosedur tanggap darurat
medis?
b Apakah mempunyai ruangan untuk kejadian
tanggap darurat? Apakah ruangan tersebut
memadai?
c Apakah memiliki peralatan medis dan obat-
obatan tanggap darurat? Apakah peralatan
medis dan obatobatan tersebut memadai?
d Apakah memiliki SDM dalam tanggap darurat?
Apakah SDM tersebut terampil?
e Apakah memiliki alat transportasi tanggap
 darurat? Apakah alat transportasi memadai?
f Apakah mempunyai pengemudi khusus
ambulance tanggap darurat?

Tanggal Inspeksi : ……………….

Tanggal Laporan : ……………….

Nama Pimpinan Tim : ……………….

Tanda Tangan : ………………...