1

PEDOMAN S1 DALAM DIAGNOSIS DAN TERAPI

CUTANEOUS LARVA MIGRANS (CREEPING
DISEASE)

Cord Sunderkötter1, Esther von Stebut2, Helmut Schöfer3, Martin Mempel4,

Dieter Reinel5, Gerd Wolf6, Volker Meyer1, Alexander Nast7, Gerd-Campbell

Tujuan Pedoman
Pedoman ini bertujuan untuk meningkatkan pengobatan pasien dengan
mengoptimalkan diagnosis dan dampak infeksi akibat creeping disease (cutaneous
larva migrans) dan untuk meningkatkan kesadaran di antara dokter tentang pilihan
pengobatan saat ini.

Metode
Pedoman S1, pencarian literatur non-sistematis, proses konsensus menggunakan
surat edaran.

Pendahuluan
Cutaneous larva migrans adalah infeksi kulit dengan tampilan klinis khas
yang disebabkan oleh penetrasi aktif dan selanjutnya migrasi epidermal oleh larva
nematoda. Gambaran klinis yang khas disebabkan oleh larva cacing tambang,
biasanya Ancylostoma braziliense tetapi kadang-kadang jenis cacing tambang tipe
canine atau feline lainnya. Larva cacing tambang yang bersifat patogen terhadap
hewan tidak dapat bereproduksi pada manusia.
Cutaneous larva migrans kulit harus dibedakan dari larva currens. Yang
terakhir ini disebabkan oleh larva Strongyloides stercoralis dan biasanya terjadi
pada tubuh atau bokong. Migrasi kurang reguler dan menghasilkan lintasan yang
luas dan tidak berbatas tegas pada ekstremitas (berkembang hingga 5 cm per jam,
karenanya disebut larva currens) dan biasanya menghilang dengan cepat. Pedoman
ini tidak membahas larva currens. Cutaneous larva migrans juga harus dibedakan
dari gejala "creeping eruption" yang merupakan pembengkakan subkutan
 2

bermigrasi dengan kemerahan dan urtikaria pada kulit di atasnya. Hal ini terjadi,
misalnya, pada gnathostomiasis, paragonimiasis kulit (infeksi Paragonimus), dan
fascioliasis (gagal hati infeksius oleh Fasciola hepatica). Gejala migrasi serupa
juga dapat terjadi pada myiasis (migratory myiasis) yang disebabkan oleh larva
lalat.

Patogen
Pada cutaneous larva migrans akibat larva nematoda yang bersifat patogen
terhadap hewan (Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, atau Uncinaria
stenocephala), infeksi tetap terbatas pada kulit. Larva menembus epidermis intak
(misalnya, kaki, bokong, atau area lain yang terpapar), dapat melalui folikel rambut
atau kelenjar keringat, sebelum memasuki epidermis tempat mereka menghasilkan
jalur berkelok yang khas. Mereka tidak menembus membran basalis. Kecepatan
migrasi tergantung pada spesies, tetapi umumnya kecepatan tidak melebihi satu
sentimeter per hari. Lesi pruritus merupakan ekspresi respon imun terhadap larva
dan produknya. Parasit ini menyerang terutama pada anjing dan kucing. Infeksi
pada manusia secara tidak disengaja, dan larva akan mati setelah hanya beberapa
minggu.

Epidemiologi
Cutaneous larva migrans tersebar luas di tempat-tempat yang hangat dan
berpasir (terutama pantai) di Amerika Selatan, Afrika, Karibia, Asia Tenggara,
Amerika Serikat bagian selatan, dan di wilayah Mediterania [1].
Prevalensi tinggi di daerah dengan iklim hangat dan lembab di mana orang
berjalan dengan kaki telanjang dan bersentuhan dengan kotoran hewan. Di Jerman,
penyakit ini biasanya dijumpai pada pasien yang telah berlibur di daerah dengan
pantai di mana terdapat hewan yang terinfeksi dan berkeliaran. Analisis oleh
jaringan pengamatan internasional tentang penyakit pada wisatawan dan migran
menunjukkan bahwa cutaneous larva migrans merupakan salah satu penyakit kulit
yang paling sering diimpor. Sebuah studi di seluruh dunia menemukan cutaneous
larva migrans membentuk 10% dari diagnosis dermatologis pada wisatawan yang
 3

kembali [2]. Analisis dari pusat individu juga melaporkan bahwa Cutaneous larva
migrans merupakan salah satu diagnosis yang paling umum (misalnya, di Perancis
[3] dan Spanyol [4]).

Gambaran Klinis larva migrans

Beberapa hari setelah kontak dengan tanah yang terinfeksi, papula akan
muncul, kemudian berkembang saluran berliku dan terdapat reaksi inflamasi lokal
(Gambar 1). Periode inkubasi dapat berlangsung beberapa hari, minggu, atau bulan
[5]. Dapat terjadi infestasi serentak dengan banyak nematoda (Gambar 2). Saluran
dapat diisi dengan cairan serosa. Bula dapat berkembang karena reaksi inflamasi.
Pruritus merupakan gejala khas. Gatal dapat mulai sebelum lesi muncul, dan gatal
memburuk secara signifikan selama perjalanan penyakit [6]. Bentuk penyakit kulit
bersifat sembuh sendiri, karena larva tidak dapat bertahan hidup pada manusia.
Kadang-kadang, lesi dapat bertahan selama beberapa bulan tanpa deteksi histologis
larva; penyebabnya tidak pasti dan mungkin karena persistensi larva atau respon
imun yang berkepanjangan terhadap puing-puing larva [7]. Infeksi bakteri sekunder
(seperti erisipelas) dapat berkembang dari tempat penetrasi awal atau karena
eksoriasi. Komplikasi ini sangat umum di daerah endemis.
Dalam infestasi dengan Strongyloides stercoralis, lesi biasanya mulai di
daerah perineum dan menyebar luas, dan garis batasnya kurang tegas, bergerak di
sepanjang ekstremitas, bergerak jauh lebih cepat (hingga 5 cm per jam, oleh karena
itu namanya larva currens).

Indikasi Untuk Pengobatan

Infeksi dengan cutaneous larva migrans terbatas dan umumnya berakhir
setelah 1-3 bulan dengan kematian dan resorpsi larva. Pengobatan terutama
diperlukan karena pruritus yang intens dan persisten, beban psikologis infeksi
parasit, dan risiko kemungkinan superinfeksi (seperti setelah eksoriasi akibat
garukan).
 4

Terapi
Di Jerman dan negara-negara lain, selama bertahun-tahun pengobatan yang
disarankan adalah thiabendazole topikal dalam basis lipofilik [8]. Meskipun hampir
tidak ada penelitian, diyakini memiliki spektrum terapi yang luas. Thiabendazole
belum disetujui untuk digunakan di Jerman sejak tahun 1988, juga tidak tersedia
dalam bentuk murni sebagai obat tingkat farmasi.

Setelah berkonsultasi dengan literatur, dan berdasarkan pengalaman kami

sendiri, kami menyarankan perawatan berikut:
Dewasa dan remaja:
1. Ivermectin 1 × 200 μg / kg berat badan (Stromectol® 3 mg, Mectizan® 3 mg,
Ivermec® 6 mg, tablet Revectina® 6 mg), pemberian oral. Pasien harus
menghindari makan apa pun selama dua jam sebelum atau setelah minum
obat. Secara umum, dosis tunggal cukup; jika tidak ada perbaikan setelah 10
hari, dosis kedua dapat diberikan [9]. Pada pasien dengan penyakit berat, jika
ivermectin tidak tersedia, tidak efektif, atau tidak ditoleransi dengan baik,
albendazole sistemik dapat menjadi alternatif.
2. Albendazole oral 800 mg / hari selama 3 hari (mis., Eskazole® 400 mg tablet).
Pada orang muda dengan berat kurang dari 60 kg yang berusia lebih dari 6
tahun: 15 mg / kg berat badan hingga maksimum 800 mg / hari). Jika obat
tidak ditoleransi (keluhan gastrointestinal), kurangi dosis menjadi 400 mg /
hari selama 5 hari. Gunakan dengan makanan dalam 2 dosis tunggal di pagi
dan sore hari.
3. Albendazole topikal 10% dalam basis lipofilik (mis., Albendazole 1.200 mg
yang sesuai dengan 3 tablet 400 mg dalam Vaseline putih 12.0) dan tiga kali
sehari selama 7-10 hari. Oleskan secara perlahan. Digunakan terutama pada
anak-anak dengan berat kurang dari 15 kg (tidak ada ivermectin) dan anak-
anak di bawah usia 6 (pengalaman yang tidak memadai dengan albendazole).
Juga digunakan pada pasien dengan lesi diskrit (misalnya, lesi tunggal atau
gatal ringan) atau mereka yang menolak terapi sistemik. (Lihat juga komentar
di bawah tentang pengobatan dengan albendazole topikal). Untuk mengurangi
 5

inflamasi dan pruritus, kami juga merekomendasikan perawatan topikal

singkat (1-5 hari) dengan krim kortikosteroid (pendapat ahli) dan, jika perlu,
antihistamin sistemik untuk menghentikan rasa gatal.
Kehamilan dan menyusui
Ivermectin dan albendazole tidak boleh digunakan oleh wanita hamil.
Kami hanya dapat merekomendasikan pengobatan simtomatik yang dijelaskan di
atas; untuk mengurangi inflamasi dan pruritus, dapat diberikan pengobatan
topikal yang terdiri dari krim kortikosteroid. Jika perlu, antihistamin sistemik,
yang disetujui untuk digunakan pada wanita hamil, dapat diberikan juga untuk
menghentikan rasa gatal.

Perawatan berikut ini tidak dianjurkan:

1. Mebendazole topikal. Alasan: a) Dibandingkan dengan albendazole,
tampaknya kurang efektif pada larva migrans (dan secara umum melawan
cacing tambang) [10, 11]; b) resorpsi usus tidak memadai, dan dengan demikian
pada dosis normal, itu efektif terhadap nematoda usus, tetapi tidak terhadap
nematoda dalam jaringan; c) kami tidak menemukan publikasi tentang
pemberian mebendazole sistemik untuk mengobati larva migrans.
2. Cryotherapy (meskipun kadang-kadang disarankan), mengingat bahwa
lokasi larva (biasanya 1-2 cm di sekitar ujung lintasan) tidak diketahui secara
pasti [12] dan sensitivitasnya yang rendah terhadap suhu kulit dingin (>
kelangsungan hidup 5 menit pada - 21 ° C).

Keterangan pada ivermectin:

Ivermectin disetujui untuk digunakan di Jerman hanya dalam kedokteran
hewan dan dijual dengan nama Eraquell Tabs® 20 mg. Di Perancis, Belgia, dan
Amerika Serikat, obat ini disetujui untuk digunakan pada manusia untuk
pengobatan bentuk viseral yang kuat dari Strongyloidiasis oleh Strongyloides
stercoralis.
Tablet dapat diperoleh dari apotek sebagai Stromectol® 3 mg, Ivermec® 6
mg, atau Revectina® 6 mg (N1). Pasien harus diberitahu bahwa ivermectin tidak
 6

tersedia di Jerman atau secara resmi direkomendasikan di negara lain sebagai

pengobatan larva migrans. Diskusi dan penilaian risiko atau manfaat dari
penggunaan di luar label harus didokumentasikan dalam file pasien.
Penggunaannya dikontraindikasikan pada anak-anak dengan berat kurang
dari 15 kg dan pada wanita hamil. Efek samping yang membatasi penggunaannya
bersifat sementara dan jarang dilaporkan, meskipun telah digunakan jutaan kali
untuk mengobati onchocercosis [13].

Komentar tentang albendazole sistemik:

Albendazole sistemik saat ini hanya tersedia dalam paket yang berisi 60
tablet (N3) yang harganya 590,380 (impor: 549.09-556.09e / Harga dari: 05/2013,
seperti Eskazole® [14]). Ukuran yang lebih kecil akan diinginkan, mengingat
bahwa insiden larva migrans yang terabaikan, dan dengan demikian lebih sering
dibutuhkan dalam jumlah kecil.
Apotek yang menyediakan Eskazole® berhak membebankan biaya untuk
seluruh paket, bahkan jika hanya 6 tablet yang digunakan sesuai dengan yang resmi
secara hukum. Apotek rumah sakit hanya mengenakan biaya untuk jumlah yang
sebenarnya digunakan. Secara teoritis, orang dapat menerapkan ini ke apotek juga,
tetapi perubahan tersebut bertentangan dengan "pajak farmasi." Albendazole
disetujui sebagai anti helmintik di Jerman, termasuk untuk upaya pengobatan
infeksi Strongyloides stercoralis (lihat di atas), tetapi tidak untuk pengobatan larva
migrans, sehingga pengobatan yang terakhir adalah off-label. Pasien harus
diberitahu tentang hal ini, dan diskusi serta penilaian risiko atau manfaat harus
didokumentasikan dalam file pasien.

Keterangan pada albendazole topikal:

Formulasi yang disarankan didasarkan pada laporan kasus [15]: albendazole
1.2 g, Vaseline putih 12 g. Satu penulis bersama menggunakan albendazole 10.0,
paraffin oil 10.0, ditambahkan white petrolatum100.0. Jika Eskazole® diresepkan,
apotek berhak membebankan biaya penuh, bahkan jika hanya 3 tablet yang
diperlukan (lihat di atas).
 7

Albendazole juga telah ditawarkan sejak 2013 ke apotek dalam bentuk

murni (Fagron, Barsbüttel, Jerman). Ini akan mengurangi biaya produksi
pengobatan topikal. Dalam pengalaman kami sendiri, terdapat masalah dalam
memperoleh produk, tampaknya karena zat tidak murni dari penyedia yang
berbeda. Selain itu, setelah pengiriman bahan murni dengan sertifikat analisis,
sebelum membuat formulasi albendazole, apotek juga harus melakukan analisis
untuk identifikasi bahan menggunakan spektroskopi inframerah dan thin-layer
chromatography. Namun, hanya sedikit apotek yang dapat melakukan spektroskopi
inframerah.
Jadi, dokter pertama-tama harus mengetahui (a) apotek mana yang dapat
melakukan prosedur identifikasi, dan (b) apakah dapat memesan albendazole.
Apotek mungkin perlu memesan, dan membayar lebih (jika terdapat jumlah
minimum) daripada yang diminta oleh masing-masing resep.
Namun, jika persyaratan ini dipenuhi, biayanya jauh lebih rendah untuk
pasien daripada Eskazole® topikal. Karena itu kami merekomendasikan pusat-
pusat yang biasanya merawat pasien dengan larva migrans agar mereka
menghubungi apotek, mendiskusikan situasinya, dan menjalin kerja sama dengan
apotek itu untuk keharusan menghindari garukan setiap waktu.

Penilaian Keefektifan
Hanya terdapat beberapa studi prospektif acak komparatif tentang
efektivitas obat. Pemberian ivermectin tunggal (n = 10 pasien) ditunjukkan dalam
satu studi acak komparatif lebih efektif daripada 400 mg albendazole (n = 11
pasien) [16]. Dibandingkan dengan albendazole, ivermectin ditunjukkan dalam
penelitian prospektif pada strongyloidiasis (yaitu, penyakit yang disebabkan oleh
jenis cacing terkait) bahwa dosis tunggal lebih efektif daripada regimen 7 hari 800
mg albendazole [17].
Selain studi komparatif, terdapat sejumlah analisis retrospektif sebagian
pada obat individu.
 8

Ivermectin: Dua penelitian kecil dari 1990-an menunjukkan dosis tunggal

efektif pada pasien di Kamerun dan pada wisatawan Prancis [18, 19]. Temuan ini
kemudian dikonfirmasi oleh penelitian yang lebih besar [9]. Dalam sebuah
penelitian yang dilakukan di Paris, 62 orang Eropa diobati dengan ivermectin;
setelah menerima dosis tunggal, tingkat penyembuhan adalah 77%; itu adalah 97%
pada pasien yang menerima satu atau dua dosis tambahan [20]. Studi lain dari
Perancis melaporkan penyembuhan pada 59 dari 62 pasien yang diobati dengan
ivermectin [21]. Sebuah studi dari daerah endemik di Brasil melaporkan bahwa
semua 92 pasien, beberapa di antaranya memiliki penyakit berat, memiliki respon
yang signifikan 2-4 minggu setelah diberi dosis tunggal 200 μg / kg berat badan
[22].

Albendazole: Sebuah studi retrospektif yang melibatkan 78 pasien dengan

Cutaneus larva migrans ditemukan bahwa, setelah diberikan albendazole oral 1 ×
400 mg / hari, semua pasien sembuh setelah 7 hari. Dua pasien melaporkan mual
atau peningkatan pruritus terkait dengan obat tersebut [23]. Seri kasus yang
diterbitkan lainnya dan analisis retrospektif telah melaporkan dosis dan durasi
pengobatan yang berbeda. Tiga hari 800 mg / hari dilaporkan menyebabkan
penyembuhan pada 100% pasien; 400 mg / hari menyebabkan beberapa kegagalan
pengobatan [24, 25]. Dengan dosis 800 mg / hari, tingkat efek samping lebih tinggi
(biasanya keluhan gastrointestinal) dibandingkan dengan ivermectin [26].
Untuk terapi albendazole topikal, kami menemukan laporan kasus [15] dan
rekomendasi dalam kerangka ulasan [11]. Dalam satu laporan kasus, albendazole
topikal diberikan kepada 2 anak, dan menyebabkan penyembuhan yang bebas
kekambuhan 1 minggu setelah pengobatan [15]. Selain laporan kasus ini, terdapat
cukup data tentang penetrasi kulit, efektivitas, dan tolerabilitas. Para penulis
pedoman ini juga telah berhasil mengobati pasien secara individu dengan
penggunaan albendazole 10% topikal. Rekomendasi untuk penggunaan
albendazole 10% dalam basis lipofilik 3 kali sehari selama 7-10 hari muncul analog
dengan formulasi berbasis thiabendazole yang sebelumnya digunakan dan menurut
laporan kasus yang dipublikasikan. Ukuran area penggunaan didasarkan pada
 9

pengetahuan bahwa larva sering bermigrasi beberapa sentimeter lebih jauh daripada
inflamasi.

Kortikosteroid: Tidak ada bukti langsung tentang efektivitas pengobatan

lokal yang menyertai kortikosteroid untuk mengurangi peradangan dan gatal pada
pasien dengan larva migrans.

Validitas
Pedoman ini berlaku hingga April 2017. Kebutuhan akan pembaruan akan
diputuskan oleh penulis. Tanggal dibuat: Mei 2013.
 10

DAFTAR PUSTAKA

1. Galanti B, Fusco FM, Nardiello S. Outbreak of cutaneous larva migrans in Naples,

southern Italy. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96: 491–2.
2. Lederman ER, Weld LH, Elyazar IR et al. Dermatologic-conditions of the ill
returned traveler: an analysis from the GeoSentinel Surveillance Network. Int J
Infect Dis 2008; 12: 593–602.
3. Caumes E, Carriere J, Guermonprez G et al. Dermatoses asso-ciated with travel to
tropical countries: a prospective study of the diagnosis and management of 269
patients presenting to a tropical disease unit. Clin Infect Dis 1995; 20: 542.
4. Ramirez-Olivencia G, Bru Gorraiz FJ, Rivas Gonzalez P et al. Skin diseases and
tropical medicine. Results from a prospec-tive study (2004–2007). Rev Clin Esp
2009; 209: 527–35.
5. Siriez JY, Angoulvant F, Buffet P et al. Individual variability of the cutaneous larva
migrans (CLM) incubation period. Pediatr Dermatol 2010; 27: 211–2.
6. Feldmeier H, Schuster A. Mini review: Hookworm-related cu-taneous larva
migrans. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 915–8.
7. Veraldi S, Persico MC, Francia C, Schianchi R. Chronic hook-worm-related
cutaneous larva migrans. Int J Infect Dis 2013; 17: e277–9.
8. Hochedez P, Caumes E. Hookworm-related cutaneous larva migrans. J Travel Med
2007; 14: 326–33.
9. Van den Enden E, Stevens A, Van Gompel A. Treatment of -cutaneous larva
migrans. N Engl J Med 1998; 339: 1246–7.
10. Steinmann P, Utzinger J, Du ZW et al. Efficacy of single-dose and triple-dose
albendazole and mebendazole against -soil-transmitted helminths and Taenia spp.:
a randomized -controlled trial. PLoS One 2011; 6: e25003.
11. Wolf P, Ochsendorf FR, Milbradt R. Current therapeutic possi-bilities in cutaneous
larva migrans. Hautarzt 1993; 44: 462–5.
12. Albanese G, Venturi C, Galbiati G. Treatment of larva migrans cutanea (creeping
eruption): a comparison between albenda-zole and traditional therapy. Int J
Dermatol 2001; 40: 67–71.
 11

13. Meinking TL, Taplin D, Hermida JL et al. The treatment of sca-bies with
ivermectin. N Engl J Med 1995; 333: 26–30.
14. Eskazole® Tabletten. Rote Liste 2012. Frankfurt/Main: Rote Liste Service GmbH,
2012: 387.
15. Caumes E. Efficacy of albendazole ointment on cutaneous larva migrans in 2 young
children. Clin Infect Dis 2004; 38: 1647–8.
16. Caumes E, Carriere J, Datry A et al. A randomized trial of ivermectin versus
albendazole for the treatment of cutaneous larva migrans. Am J Trop Med Hyg
1993; 49: 641–4.
17. Suputtamongkol Y, Kungpanichkul N, Silpasakorn S, Beech-ing NJ. Efficacy and
safety of a single-dose veterinary prepa-ration of ivermectin versus 7-day high-dose
albendazole for chronic strongyloidiasis. Int J Antimicrob Agents 2008; 31: 46–9.
18. Caumes E, Datry A, Paris L et al. Efficacy of ivermectin in the therapy of cutaneous
larva migrans. Arch Dermatol 1992; 128: 994–5.
19. Louis FJ, deQuincenet G, Louis JP. Value of single-dose ivermectin in the treatment
of cutaneous larva migrans syn-drome. Presse Med 1992; 21: 1483.
20. Bouchaud O, Houze S, Schiemann R et al. Cutaneous larva migrans in travelers: a
prospective study, with assessment of therapy with ivermectin. Clin Infect Dis
2000; 31: 493–8.
21. Vanhaecke C, Perignon A, Monsel G et al. The efficacy of single dose ivermectin
in the treatment of hookworm related cutaneous larva migrans varies depending on
the clinical -presentation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 1; doi:
10.1111/jdv.12097. [Epub ahead of print].
22. Schuster A, Lesshafft H, Reichert F et al. Hookworm-related cutaneous larva
migrans in Northern Brazil: Resolution of clinical pathology after a single dose of
ivermectin. Clin Infect Dis 2013; 57 (8): 1155–7.
23. Veraldi S, Bottini S, Rizzitelli G, Persico MC. One-week ther-apy with oral
albendazole in hookworm-related cutaneous larva migrans: a retrospective study on
78 patients. J Dermato-log Treat 2012; 23: 189–91.
 12

24. Blackwell V, Vega-Lopez F. Cutaneous larva migrans: clinical features and

management of 44 cases presenting in the re-turning traveller. Br J Dermatol 2001;
145: 434–7.
25. Sanguigni S, Marangi M, Teggi A, De Rosa F. Albendazole in the therapy of
cutaneous larva migrans. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84: 831.
26. Caumes E. Treatment of cutaneous larva migrans. Clin Infect Dis 2000; 30: 811–4.