PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7582080
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah – 46189

SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ / PKM /2019

Dasar : DPPA.1.02.01.01.16.32.5.2, Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan

BOK UPT Puskesmas Cipatujah Tahun 2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

N
NAMA JABATAN TANGGAL TEMPAT
O

Sindangkerta,
Hj. Ei Melie 04,08,11,15,21
1 Sanitarian Padawaras, Ciheras,
Pusvita,S.KM Mei 2019
Ciandum, Kertasari

Untuk : Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan ke Tempat

Pengolahan Makanan

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik- baiknya.

Ditetapkan di Cipatujah
Pada tanggal 02 Mei 2019
Kepala UPT Puskesmas Cipatujah

TARMAN, S.KM, M.Si

Pembina
NIP. 197205071993031007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor : 123 Telepon : (0265) 7582080
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah – 46189

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Petugas yang melaksanakan Kegiatan

1. Nama
2. Jabatan
II. Tanggal Perjalanan Dinas
III. Tempat yang dikunjungi
IV. Maksud Perjalanan Dinas
V. Uraian Hasil Perjalanan Dinas
a. Proses Pelaksanaan
b. Permasalahan yang dihadapi
c. Kesimpulan / Saran
: Hj. Ei Melie Pusvita, S.KM
: Sanitarian
: 04,08,11,15,21 Mei 2019
: Sindangkerta, Padawaras, Ciheras,
Ciandum, Kertasari
: Melaksanakan kegiatan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan ke Tempat Pengolahan
Makanan
: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
: ......................................................................
......................................................................

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

Cipatujah, 21 Mei 2019

Pelaksana

Hj. Ei Melie Pusvita, S.KM