I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ibu Sani
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Wonokoyo

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS
Charcot Joint
B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)
Foto rontgen
C. RUJUKAN DARI DOKTER
Pasien sudah 1 tahun tahun berobat ke poli saraf dan ortopedi lalu dirujuk ke
Rehab Medik untuk menjalankan terapi

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan sakit pada telapak kaki dan pergelangan kaki, terasa nyeri
jika dibuat jongkok

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Sejarah keluarga dan genetic, kehamilan, kelahiran dan perinatal, tahap perkembangan,
gambaran perkembangan, dll)
Pasien mengeluhkan sakit pada telapak kaki dan pergelangan kaki, terasa nyeri
jika dibuat jongkok. Pasien selama melakukan aktivitas sholat dalam keadaan duduk.
Keluhan yang dirasa sejak 1 Tahun yang lalu terasa sakit pada mata kaki bagian dalam
(medial) setelah itu mulai muncul bengkak dan seperti tumbuh tulang yang keras . Setelah
itu pasien memeriksakan ke poli saraf dan mendapatkan terapi medika mentosa tetapi
terdapat nyeri timbul selama mengkonsumsi obat-obatan. Lalu pasien mendapat rujukan ke
poli rehab medik atau fisioterapi untuk mendapatkan terapi.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Tidak ada

5. ANAMNESIS SISTEM

Musculoskeletal : spasme dan deformitas

Neuro : tidak ada

Kardiovaskular : tidak ada

Respirasi : tidak ada

Gastrointenstinal : tidak ada

Urogenital : tidak ada

C. PEMERIKSAAN
1.PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/ menit
Temperatur : 36° C
Tinggi badan : 140 cm
Berat badan : 58 kg

b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

(Posture, Fungsi motorik, tonus, reflek, gait, dll)
Statis : Postur pasien sedikit membungkuk, terdapat deformitas pada malleolus medial
Dinamis : Pasien berjalan sedikit pincang atau terdapat abnormalitas gait

c) PALPASI
(Nyeri, Spasme, Suhu lokal, tonus, bengkak, dll)
Terdapat spasme otot, tidak terdapat perbedaan suhu lokal
Terdapat nyeri tekan

d) PERKUSI
Tidak dilakukan

e) AUSKULTASI
Tidak dilakukan

f) GERAK DASAR
Gerak Aktif :
Region Nyeri ROM
Dorso fleksi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Plantar fleksi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Inversi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Eversi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM

Gerak Pasif :
Region Nyeri ROM
Dorso fleksi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
 Plantar fleksi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Inversi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Eversi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM

Isometrik :
Region Nyeri ROM
Dorso fleksi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Plantar fleksi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Inversi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM
Eversi ankle Terdapat Nyeri Tidak full ROM

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

Kognitif : Pasien mampu menjelaskan asal mula kejadian penyakit,

pasien dapat mengingat perjalanan penyakitnya.

Intra-personal : Pasien mempunyai rasa semangat yang tinggi untuk

melakukan terapi agar sembuh

Inter-personal : Pasien dapat berkomunikasi dan kooperatif dengan

terapis

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, &

LINGKUNGAN AKTIVITAS

a) Kemapuan Fungsional Dasar :

Pasien mampu tidur miring kanan dan kiri, bangun dari tidur, duduk,
berdiri, dan berjalan secara mandiri

b) Aktivitas Fungsional :
Aktivitas perawatan diri dan aktifitas sehari-hari dapat dilakukan secara
mandiri namun ada keterbatasan dan terkadang merasa nyeri

c) Lingkungan Aktivitas :
Lingkungan rumah pasien tidak menyulitkan pasien misalnya bed atau
tempat tidur pasien tidak terlalu tinggi dan mudah dijangkau, rumah pasien
 tidak terlalu banyak tangga, dan lingkungan rumah pasien mewadahi untuk
melakukan latihan-latihan yang diintruksikan terapis.

2.PEMERIKSAAN SPESIFIK
(Nyeri, MMT, LGS, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, dll)

a) Nyeri Gerak : 6
Nyeri Tekan : 3
Nyeri Diam : 0

b) Palpasi : Terdapat benjolan seperti osteofit

Deformitas (+)

c) Sensoris : Terdapat gangguan sensoris

D. UNDERLYING PROCCES
E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(International Clatification of Functonal and disability)
Pain, Deformity, Spasme, Functional Limitation e.c Charcot Joint Malleolus Medial
Dextra

Impairment
Nyeri tekan pada malleolus medial, terdapat deformitas, spasme dan kelemahan otot
femoris dan gastroc

Functional Limitation
Keterbatasan melakukan gerakan yang melibatkan tumpuan pada mata kaki dan
telapak kaki, misalnya berjongkok, berjalan dengan cepat, berlari

Disability
Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari, misalnya sulit melakukan sholat
dengan berdiri

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad comesticam : Bonam ad dubia

G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1.Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
1) Mengurangi Nyeri
2) Mengurangi Spasme Otot
3) Meningkatkan Kekuatan Otot
4) Memelihara dan Meningkatkan LGS

b) Jangka Panjang
Untuk meningkatkan kemampuan fungsional pasien tanpa ada hambatan dan
keterbatasan

2.Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
1) MWD
2) TENS
H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1) TENS
Tujuan : untuk mencegah atrofi otot, modulasi nyeri tingkat sensorik (blocking nyeri),
menambah ROM, memperlancar peredaran darah dan memperlancar reabsorbsi oedema
Frekuensi : 80 MHz
Intensitas : 25,2 mA (sesuai toleransi pasien)
Teknik : pastikan area terapi bersih dan kontak langsung dengan kulit. Pasang pad
elektroda pada area yang ingin diterapi atau pada area nyeri yang dikeluhkan pasien. Atur
timer. Atur intensitas sesuai toleransi pasien
2) IR
Time : 15 menit
3) Terapi Latihan
a. Stretching
Tujuan : untuk penguluran otot agar tidak kaku sebelum melakukan aktivitas atau latihan
Teknik : posisikan pasien tidur terlentang, intruksikan pasien untuk melakukan semua
gerakan di ankle (fleksi-ekstensi, inversi-eversi) lalu terapis dengan gerakan pasif
memberi tekanan atau penguluran pada semua gerakan melebih lingkup gerak sendinya
dan di tahan sampai 8 hitungan
Time : dilakukan 8 hitungan dengan 3 kali repetisi
b. Isometrik/isotonik
Tujuan : untuk penguatan otot – otot gastroc, hamstring-quadricep, dan MCP
Teknik : pasien diintruksikan untuk melakukan semua gerakan di ankle dan knee, lalu
terapis memberi tahanan
Time : 8 hitungan dengan 3 kali repetisi
c. Pamping ankle
Tujuan : untuk melancarkan peredaran darah
Teknik : pasien diintruksikan untuk melakukan gerakan seperti
Time :
I. HASIL EVALUASI TERAKHIR

1. Nyeri
T0 T1 T2 T3 T4
Diam : 0 0 0 0 0
Tekan : 3 3 3 2 2
Gerak : 6 6 5 3 3
J. EDUKASI DAN KOMUNIKASI
Pasien diminta untuk mengurangi aktivitas yang terlalu membebani lututnya
dan menyarankan sesekali memakai tongkat atau AFO / KAFO. Mengintruksikan
pasien untuk selalu melakukan peregangan (stretching) setiap bangun tidur dan
melakukan home program yang telah diajarkan atau dicontohkan terapis. Serta
memberikan motivasi kepada pasien untuk selalu semangat untuk sembuh

K. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK

L. CATATAN TAMBAHAN

..................,......................
Pembimbing

( )