P PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

E UPT PUSKESMAS CIPATUJAH

M Jalan Raya Cipatujah No. 123 Telp. 082318608719
E KECAMATAN CIPATUJAH
RI
N
T
A LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
H
K I. Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :
A 1. N a m a : Ussy Ahwalusy. S
B 2. N I P : -
U 3. Pangkat / Golongan : -
PA 4. Jabatan : Bidan
TE
N
T II. Tanggal perjalanan dinas : 7, 9, 11, 13, 14, 15, 20, 23 Maret 2017
A
SIIII. Tempat yang dikunjungi :
bantarkalong, darawati, sindangkerta, padawaras, darawati, nagelasari, nagelasari,
K ciandum
M
A IV. Maksud perjalanan dinas : Untuk melaksanakan kegiatan Pemantauan PTM di Posbindu Upaya Kesehatan
LA Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun 2017.
Y V. Uraian hasil perjalanan dinas :
A a. Proses pelaksanaan : Melaksanakan pemantauan PTM Posbindu seerti pengecekan tekanan darah,
D pemeriksaan kadar gul darah, kolesterol, dan asam urat serta memberi
I pengarahan tentang penyakit tidak menular dan cara pencegahannya

N b. Permasalahan yang dihadapi : Masih ada masyarakat yang belum paham tentang pencegahan dan
A cara pemantauan penyakit tidak menular.
S
K c. Kesimpulan / saran : lebih ditingkatkan lagi promosi kesehatan tentang penyakit tidak menular.
E
S
E Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
H
A Tasikmalaya, 23 Maret 2017

T
A
N Ussy Ahwalusy. S
-
KO
M
PL
EK
SE
TD
A
KA
B
UP
AT
EN
TA
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Desa Cipatujah Kecamatan Cipatujah E-mail: pkmcipatujah@gmai

SURAT TUGAS
Nomor : /III/BOK/PKM Cipatujah/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM.

NIP : 19680921 198902 1 001
Pangkat : Pembina / Iva
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cipatujah

MENUGASKAN

Kepada :

Nama Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan

7, 9, 11, 13, 14, 15, 20, 23

Irma Fitriani, A.Md.Kep II Perawat Maret 2017

Untuk melaksanakan kegiatan Pemantauan PTM di Posbindu Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas C
2017.

Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas

Cipatujah

H. Ijang Budiana Nur, SKM., MK

NIP. 19680921 198902 1 001
MERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
DINAS KESEHATAN E
PT PUSKESMAS CIPATUJAH M
E
Desa Cipatujah Kecamatan Cipatujah E-mail: pkmcipatujah@gmail.com
RI
N
T
A
SURAT TUGAS H
/III/BOK/PKM Cipatujah/2017 K
A
B
U
PA
TE
N
T
A
SI
MENUGASKAN K
M
A
LA
Lokasi Yang Dituju Y
A
bantarkalong, darawati, D
sindangkerta, padawaras, darawati,
nagelasari, nagelasari, ciandum I
N
indu Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun A
S
K
E
Tasikmalaya S
06 Maret 2017 E
Kepala UPT Puskesmas
H
Cipatujah A
T
H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM.
A
NIP. 19680921 198902 1 001 N
KO
M
PL
EK
SE
TD
A
KA
B
UP
AT
EN
TA
SI
K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
jo
ng
ko
ne
ng
By
Pa
ss
Si
ng
ap
ar
na
Ka
bu
pa
te
n
Ta
sik
m
ala
ya
 Tiba di Tanggal Mengetahui

II

III

IV

VI

VII
VIII
P
E
M
E
RI
N
T
A
H
K
A
B
U
PA
TE
N
T
A
SI
K
M
A
LA
Y
A
D
I
N
A
S
K
E
S
E
H
A
T
A
N
KO
M
PL
EK
SE
TD
A
KA
N
KO
M
PL
EK
SE
TD
A
KA
B
UP
AT
EN
TA
SI
K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
Pa
ss
Si
ng
ap
ar
na
Ka
bu
pa
te
n
Ta
sik
m
ala
ya
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Desa Cipatujah Kecamatan Cipatujah E-mail: pkmcipatujah@gmail.co

SURAT TUGAS
Nomor : /III/BOK/PKM Cipatujah/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM.

NIP : 19680921 198902 1 001
Pangkat : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cipatujah

MENUGASKAN

Kepada :

Nama Jabatan Tanggal Pelaksanaan

7, 9, 11, 13, 14, 15, 20, 23

Ussy Ahwalusy. S Bidan Maret 2017

Untuk melaksanakan kegiatan Pemantauan PTM di Posbindu Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas C
2017.

Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas

Cipatujah

H. Ijang Budiana Nur, SKM., MK

NIP. 19680921 198902 1 001
ERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
DINAS KESEHATAN E
T PUSKESMAS CIPATUJAH M
E
esa Cipatujah Kecamatan Cipatujah E-mail: pkmcipatujah@gmail.com
RI
N
T
A
SURAT TUGAS H
/III/BOK/PKM Cipatujah/2017 K
A
B
U
PA
TE
N
T
A
SI
MENUGASKAN K
M
A
LA
Lokasi Yang Dituju Y
A
bantarkalong, darawati, D
sindangkerta, padawaras, darawati,
nagelasari, nagelasari, ciandum I
N
bindu Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun A
S
K
E
Tasikmalaya S
06 Maret 2017 E
Kepala UPT Puskesmas
H
Cipatujah A
T
H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM.
A
NIP. 19680921 198902 1 001 N
KO
M
PL
EK
SE
TD
A
KA
B
UP
AT
EN
TA
SI
K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
jo
ng
ko
ne
ng
By
Pa
ss
Si
ng
ap
ar
na
Ka
bu
pa
te
n
Ta
sik
m
ala
ya
 P PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
E UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
M Jalan Raya Cipatujah No. 123 Telp. 082318608719
E KECAMATAN CIPATUJAH
RI
N
T
A LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
H
K I. Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :
A 1. N a m a : Irma Fitriani, A.Md.Kep
B 2. N I P : 19860526 201503 2 001
U 3. Pangkat / Golongan : Pengatur/ Iic
PA 4. Jabatan : Perawat
TE 3
N
T II. Tanggal perjalanan dinas : 7, 9, 11, 13, 14, 15, 20, 23 Maret 2017
A
SIIII. Tempat yang dikunjungi :
bantarkalong, darawati, sindangkerta, padawaras, darawati, nagelasari, nagelasari,
K ciandum
M
A IV. Maksud perjalanan dinas : Untuk melaksanakan kegiatan Pemantauan PTM di Posbindu Upaya Kesehatan
LA Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun 2017.
Y V. Uraian hasil perjalanan dinas :
A a. Proses pelaksanaan : Melaksanakan pemantauan PTM Posbindu seerti pengecekan tekanan darah,
D pemeriksaan kadar gul darah, kolesterol, dan asam urat serta memberi
I pengarahan tentang penyakit tidak menular dan cara pencegahannya

N b. Permasalahan yang dihadapi : Masih ada masyarakat yang belum paham tentang pencegahan dan
A cara pemantauan penyakit tidak menular.
S
K c. Kesimpulan / saran : lebih ditingkatkan lagi promosi kesehatan tentang penyakit tidak menular.
E
S
E Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
H
A Tasikmalaya, 23 Maret 2017

T
A
N Irma Fitriani, A.Md.Kep
19860526 201503 2 001
KO
M
PL
EK
SE
TD
A
KA
B
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Telp. 082318608719 Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.32
KECAMATAN CIPATUJAH Kode Rekening Uang Saku PNS : 5.2.1.01.07
DAFTAR PEMBAYARAN PENGGANTI TRANSPORT PNS
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMANTAUAN PTM POSBINDU
PADA BULAN MARET 2017
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DUKUNGAN BOK PUSKESMAS CIPATUJAH
TAHUN ANGGARAN 2017

PPh psl.21 JUMLAH

JUMLAH (Gol IV : 15%)
NO NAMA JABATAN GOL LOKASI YANG DIKUNJUNGI TANGGAL KUNJUNGAN RINCIAN PEMBAYARAN (Gol III : 5%)
DIBAYARKAN TANDA TANGAN
(BRUTO) (Rp.)
( Rp. )

bantarkalong, darawati,
sindangkerta, padawaras, 7, 9, 11, 13, 14, 15, 20, 23
1 Irma Fitriani, A.Md.Kep Perawat II 1 or x 8 keg x Rp 60,000 Rp 480,000 Rp - Rp 480,000 1 ……………
darawati, nagelasari, Maret 2017
nagelasari, ciandum

JUMLAH : Rp 480,000 Rp - Rp 480,000

Terbilang : #NAME?

Tasikmalaya, 23 Maret 2017

Setuju Dibayar, Lunas dibayar, Mengetahui, Pembuat Daftar,

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : …………………… PPTK UKM Dukungan BOK

Puskesmas Cipatujah Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Cipatujah

H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM Irma Fitriani, A. Md. Kep Etih Tarwiah, SIP Helly Wianti, AMKeb
NIP. 19680921 198902 1 001 NIP. 19860526 201503 2 001 NIP. 19620110 198503 2 006 NRPTT. 873 32 23 09 0335
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Telp. 082318608719 Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.32
KECAMATAN CIPATUJAH Kode Rekening Uang Saku Non PNS : 5.2.1.01.04
DAFTAR PEMBAYARAN PENGGANTI TRANSPORT NON PNS
DALAM RANGKA KEGIATAN PEMANTAUAN PTM POSBINDU
PADA BULAN MARET 2017
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DUKUNGAN BOK PUSKESMAS CIPATUJAH
TAHUN ANGGARAN 2017

JUMLAH
JUMLAH
NO NAMA JABATAN LOKASI YANG DIKUNJUNGI TANGGAL KUNJUNGAN RINCIAN PEMBAYARAN DIBAYARKAN TANDA TANGAN
(BRUTO) (Rp.)

bantarkalong, darawati,
Bidan sindangkerta, padawaras, 7, 9, 11, 13, 14, 15, 20, 23
1 Ussy Ahwalusy. S 1 or x 8 keg x Rp 60,000 Rp 480,000 Rp 480,000 1 ……………
darawati, nagelasari, Maret 2017
nagelasari, ciandum

JUMLAH : Rp 480,000 Rp 480,000

Terbilang : #NAME?

Tasikmalaya, 23 Maret 2017

Setuju Dibayar, Lunas dibayar, Mengetahui, Pembuat Daftar,

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal : …………………… PPTK UKM Dukungan BOK

Puskesmas Cipatujah Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Cipatujah

H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM Irma Fitriani, A. Md. Kep Etih Tarwiah, SIP Helly Wianti, AMKeb
NIP. 19680921 198902 1 001 NIP. 19860526 201503 2 001 NIP. 19620110 198503 2 006 NRPTT. 873 32 23 09 0335
 P PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
E UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
M Jalan Raya Cipatujah No. 123 Telp. 082318608719
E KECAMATAN CIPATUJAH
RI
N
T
A LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
H
K I. Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :
A 1. N a m a : Heri
B 2. N I P : -
U 3. Pangkat / Golongan : -
PA 4. Jabatan : Petugas Lab
TE
N
T II. Tanggal perjalanan dinas : #REF!
A
SI III. Tempat yang dikunjungi : #REF!
K
M IV. Maksud perjalanan dinas : Untuk melaksanakan kegiatan Kunjungan Kontak Serumah Upaya Kesehatan
A Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun 2017.
LA V. Uraian hasil perjalanan dinas :
Y a. Proses pelaksanaan :
A
D
I
N
A
S
K
E b. Permasalahan yang dihadapi :
S
E
H
A c. Kesimpulan / saran :

T
A
N Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
KO
M Tasikmalaya, 27 Februari 2017
PL
EK
SE
TD
A
KA
B
PL
EK
SE
TD
A Heri
KA -
B
UP
AT
EN
TA
SI
K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
Pa
ss
Si
ng
ap
ar
na
Ka
bu
pa
te
n
Ta
sik
m
ala
ya
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
E
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH M
Jalan Raya Cipatujah No. 123 Telp. 082318608719 E
KECAMATAN CIPATUJAH RI
N
T
A
SURAT TUGAS H
Nomor : …………………………………………………….. K
A
Yang bertanda tangan di bawah ini :
B
U
PA
Nama : H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM.
TE
NIP : 19680921 198902 1 001 N
Pangkat : Pembina / Iva T
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cipatujah A
SI
MENUGASKAN K
M
Kepada : A
LA
Nama Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju Y
A
D
Cipanas, Ciandum, Nagrog, Ciheras,
1,3,6,7,9, 13,16, 20, 21, 27 Sukahurip, Pameutingan, Kertasari,
Heri Petugas Lab Februari 2017 Sindangkerta, Cikawungading, I
Bantarkalong
N
A
1,3,6,7,9,13,16, 20, 21, 27 Sukahurip, Pameutingan, Kertasari, S
Cipanas, Ciandum, Nagrog, Ciheras,
Tini Hernaningsih Petugas Lab Februari 2017 Sindangkerta, Cikawungading,
Bantarkalong
K
E
Untuk melaksanakan kegiatan Kunjungan Kontak Serumah Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas Cipatujah Tahun
S
2017. E
H
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. A
Ditetapkan di : Tasikmalaya T
Pada Tanggal : 31 Januari 2017 A
N
Kepala UPT Puskesmas KO
Cipatujah M
PL
EK
SE
H. Ijang Budiana Nur, SKM., MKM. TD
NIP. 19680921 198902 1 001 A
KA
B
UP
AT
EN
TA
SI
K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Telp. 082318608719
KECAMATAN CIPATUJAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. ……………………………………………

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS CIPATUJAH

…………………………………..
2 Nama / NIP pegawai yang diperintah
NIP. ………………………………….
a. Pangkat dan golongan ruang gaji
3 a. …………………………………
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / instansi b. …………………………………

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas ………………………………………

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. …………………………………….

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ……………………………………

b. Tanggal berangkat b. …………………………………..

c. Tanggal harus kembali c. …………………………………..

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. ………………………………………………….
2. ………………….………………………………
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : TASIKMALAYA
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas

Cipatujah

H. Ijang Budiana Nur, SKM. MKM

NIP. 19680921 198902 1 001
 I.
Berangkat dari : ………………………………………..
(Tempat kedudukan)
Ke : Singaparna
Pada Tanggal :
Kepala Tata Usaha Puskesmas
Cipatujah

(………………………………………………….)
NIP. …………………………………….
II.
Tiba di : Singaparna Berangkat dari : Singaparna
Pada tanggal : Ke : ………………………………………..
Kepala ……………………………………………… Pada tanggal :
Kepala ………………………………………………

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)
NIP. NIP.
III.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Tiba kembali : ……………………………………….. tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
(Tempat kedudukan)
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal :
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Tata Usaha Puskesmas Kepala UPT Puskesmas
Cipatujah Cipatujah

(………………………………………………….) H. Ijang Budiana Nur, SKM. MKM

NIP. ……………………………………. NIP. 19680921 198902 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.