Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Pada kasus perdarahan postpartum seharusnya dilakukan pemeriksaan fisik secara keseluruhan
dan lebih difokuskan pada:
1. Aktivitas atau istirahat, dengan melaporkan kelelahan berlebihan.
2. Sirkulasi. Kehilangan darah pada kelahiran umumnya 400-500 ml (kelahiran per vagina),
600-800 ml (kelahiran seksio caesarea) meskipun kehilangan darah sering diabaikan.
Riwayat anemia kronis, defek koagulasi congenital atau isidental, serta idiopatik
trombositopenia purpura.
3. Integritas ego. Cemas, ketakutan, dan khawatir.

Perdarahan postpartum awal (sampai 24 jam setelah kelahiran)

1. Sirkulasi
a. Perubahan TD dan nadi (mungkin tidak terjadi sampai kehilangan darah bermakna)
b. Perlambatan pengisian kapiler.
c. Pucat, kulit dingin/lembab.
d. Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (plasenta tertahan)
e. Dapat mengalami perdarahan per vaginam berlebihan, rembesan dari insisi caesarea atau
episitomi, seperti: rembesan kateter intravena, injeksi intramuskuler atau kateter
urinarius, perdarahan gusi (tanda-tanda koagulasi intravascular diseminata)
f. Hemoragi berat atau gejala syok diluar proposi jumlah kehilangan darah (inverse uterus).
2. Eliminasi
Kesulitan berkemih dapat menunjukkan hematoma dari porsi vagina.
3. Nyeri/ketidaknyamanan
Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), nyeri vulva/vagina/pelvis/punggung berat
(hematoma), nyeri uterus, nyeri panggul (hematoma ke dalam ligament luas), nyeri tekan
abdominal, nyeri abdominal (inverse uterus).
4. Keamanan
a. Laserasi jalan lahir: darah merah terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan
uterus keras, uterus berkontraksi dengan baik, robekan terlihat pada lanbia
mayora/minora dari muara vagina ke perineum, robekan episiotomi luas, ekstensi
episiotomi ke dalam kubah vagina atau robekan pada serviks.
b. Hematoma: unilateral, penonjolan masa tegang berfluktuasi pada muara vagina atauu
meliputi labia mayora, keras, nyeri pada sentuhan perubahan warna kemerahan atau
kebiruan unirateral kulit perineum atau bokong.
5. Seksualitas
a. Pembesaran uterus lunak dan menonjol, sulit dipalpasi, perdarahan merah terang dari
vagina (lambat atau tersembunyi), bekuan-bekuan besar dikeluarkan dari masase uterus
(atonia uterus)
b. Uterus kuat, kontraksi baik atau kontraksi parstial dan agak menonjol (fragmen-fragmen
plansenta yang tertahan)
 c. Fundus uterus terinversi mendekat pada kontak atau menonjol melalui os. eksternal
(inversi uterus)
d. Kehamilan baru dapat memengaruhi hiperdistensi uterus (gestasi multiple
polihidramnion, makrosomia) abrupsi plasenta, plasenta previa.

Perdarahan postpartum lambat (24-28 hari setelah kelahiran)

1. Sirkulasi
a. Rembesan kontinu atau rembesan tiba-tiba
b. Kelihatan pucat, anemis
2. Nyeri/ketidaknyamanan
a. Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)
b. Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)
3. Keamanan
a. Lokia berbau busuk (infeksi)
b. Ketuban pecah dini
4. Seksualitas
a. Tinggi fundus badan uterus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan
b. Leukore mungkin ada
c. Terlepasnya jaringan

Pemeriksaan diagnostic
1. Golongan darah menentukan Rh, ABO, dan pencocokan silang
2. Jumlah darah lengkap menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah
putih
3. Kultur uterus dan vagina mengesampingkan infeksi postpartum
4. Urinalitas: memastikan kerusakan kandung kemih
5. Profil koagulasi: peningkatan degradasi kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP),
penurunan kadar fibrinogen masa tromboplastin parsial diaktivitai: masa tromboplastin
partial (APTT/PTT) masa protombin memanjang pada KID
6. Sonografi: menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

Diagnosis Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vascular yang berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia
3. Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi
4. Gangguan pola nafas yang berhubungan dengan intake O2 yang rendah.
5. Nyeri yang berhubungan dengan episiotomy dan laserasi.
6. Risiko tinggi terjadinya infeksi yang berhubungan dengan adanya trauma jalan lahir.
7. Gangguan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan pengeluaran renin.

Intervensi Keperawatan
1. Diagnosis 1: Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vascular
berlebihan ditandai dengan asidosis, sianosis, takipnea, dispnea, dan syok hipovolemik.
Tujuan: volume cairan adekuat
 Kriteria hasil: tanda-tanda vital dalam batas normal, pengisian kapiler cepat (kurang dari 3
detik), sensorium tepat, input dan output cairan seimbang, serta berat jenis urine dalam batas
normal.

Intervensi
a. Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan. Timbang dan hitung pembalut. Simpan
bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.
Rasional:
Perkiraan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu
membuat diagnosis banding serta menentukan kebutuhan penggantian (satu gram
peningkatan berat pembalut sama dengan kurang lebih 1 ml kehilangan darah)
b. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan masase, penonjolan uterus
dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua tepat di atas simfisis pubis.
Rasional:
Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosis banding. Peningkatan
kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan
di atas simfisis pubis mencegah kemungkinan inverse uterus selama masase.
c. Perhatikan hipotensi dan takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar
buku, serta membran mukosa dan bibir.
Rasional:
Tanda-tanda menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan tekanan darah
tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun hingga 30-50%. Sianosis
adalah tanda akhir dari hipoksia.
d. Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. Volume
perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir
dari hipoksia
e. Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine.
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume
perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluran 3-50 ml/jam atau lebih besar.
f. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas, dan kebutuhan metabolic.

2. Diagnosis 2: Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia, ditandai

dengan pengisian kapilari lambat, pucat, kulit dingin atau lembap, penurunan produksi ASI.
Tujuan: perfusi jaringan kembali normal
Kriteria hasil:
 TD, nadi darah arteri, Hb/Ht dalam batas normal; pengisisan kapiler cepat; fungsi hormonal
normal menunjukkan dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi dan mengalami kembali
menstruasi normal.

Intervensi
a. Perhatikan Hb atau Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi,
dan berat bedan.
Rasional:
Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status sebelumnya
dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera karena kekurangan O2.
b. Pantau tanda vital, catat derajat, dan durasi episode hipovolemik
Rasional:
Luasnya keterlibatan hipofisi dapat dihubungkan dengan derajat dan durasi hipotensi.
Peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukkan upaya untuk mengatasi asidosis
metabolik.
c. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku
Rasional:
Perubahan sensorium adalah indicator dini hipoksia, sianosis tanda lanjut, mungkin tidak
tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg.
d. Kaji warna dasar kuku mukosa mulut, gusi, dan lidah serta perhatikan suhu kulit.
Rasional:
Pada kompensasi vasokonstriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah
perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.
e. Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan ukuran
payudara.
Rasional;
Kerusakan hipofisis anterior menurunkan kadar prolaktin, mengakibatkan tidak adanya
produksi ASI, dan akhirnya menurunkan jaringan kelenjar payudara.
Kolaborasi
a. Pantau kadar pH
Rasional:
Membantu dalam mendiagnosis derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan
oleh terbentuknya asam laktat dari metabolism anaerobic.
b. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional;
Memaksimal ketersediaan oksigen untuk transport sirkulasi ke jaringan.
Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan, mencakup
tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dari kesimpulan
perawat dan bukan atas petunjuk kesehatan lain.
 Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh hasil keputusan
bersama seperti dokter atau petugas kesehatan lain.

Evaluasi Keperawatan
Merupakan hasil perkembangkan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak
dicapai.