UMUR

NO NAMA ALAMAT L/P

45 - 59th

1 2 3 4 5
 REGI

P3G
TGL PEMERIKSAAN
UMUR STATUS FUNGSIONAL Gangguan
Tingkat Kemandirian Gangguan
DAN LAB Mental
(AKS / ADL) Kognitif
Emosional

1 2
60 - 69th ≥ 70th 1 2 1 2 1 2
A B C A B C
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REGISTER KOHORT PELAYANAAN KESEHATAN LANSIA
TAHUN 2020
KELURAHAN MANGGA DUA SELATAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDE

Penilaian GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN
Resiko Penilaian GINJAL PENGLIHATAN PENDENGARAN Kolesterol Gula Darah
Malnutrisi Resiko Jatuh (mg/dL) (mg/dL)
(MNA)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
AN LABORATORIUM SEDERHANA PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Asam Urat Hb Tindakan

(mg/dL) (g/dL) BB TB TD
IMT Lainnya
(kg) (cm) (mmHg)

1 2 1 2 K R

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
K DAN TINDAKAN

Tindakan PERAWATAN JANGKA

PENYULUHAN
PANJANG

Tatalaksana

45 46 47