KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN RENDAHNYA

CAKUPAN IMUNISASI DASAR LENGKAP DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS ORO-ORO OMBO KELURAHAN KARTOHARJO
PADA BULAN JANUARI SAMPAI DENGAN BULAN
JUNI TAHUN 2019

A. Faktor – faktor Predisposisi Nomor Responden :

I. Data Demografi
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat KTP :
d. Alamat Sekarang :
e. Jenis tempat tinggal :
1. Milik pribadi
2. Kontrak
3. Kos

f. Pendidikan terakhir :
1. Tidak Tamat SD/Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat Akademik/ Sarjana
g. Pekerjaan :
1. Tidak Bekerja / Ibu Rumah Tangga
2. Petani
3. Pegawai Swasta / Wiraswasta
4. Pegawai Negeri Sipil
 II. Sikap Responden

Petunjuk : Pernyataan – pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap

ibu dalam pemberian imunisasi, jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak
pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :

1. S = Setuju
2. TS = Tidak Setuju

No Pernyataan Jawaban
S TS
1 Pemberian imunisasi pada bayi tidak harus sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.

2 Agar pelayanan imunisasi dapat menjangkau lapisan

masyarakat, pemberian imunisasi dilakukan oleh ibu
ketua RT/RW setempat.

3 Setiap ibu harus membawa anaknya ke pelayanan

kesehatan untuk diberikan imunisasi dasar lengkap.

4 Setiap pemberian imunisasi dasar lengkap dapat

dilakukan di posyandu, Puskesmas, Praktik Bidan
atau praktik dokter.

5 Agar jadwal 1 tahun imunisasi teratur, tepat waktu

dan lengkap pada balita, maka kepada ibu diberikan
kartu imunisasi yaitu Kartu Menuju Sehat (KMS).
 Petunjuk : Jawablah pertanyaan – pertanyaan dengan memberi tanda (√) pada
kotak pilihan anda.

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak

1 Apakah di tempat ibu tidak tersedia sarana pelayanan

kesehatan yaitu seperti Rumah Sakit, Puskesmas,
Posyandu, Pustu atau Praktik Bidan ?

2 Apakah jarak ke sarana pelayanan kesehatan

menjadi kendala bagi ibu untuk membawa anak ibu
untuk di imunisasi?

3 Apakah untuk sampai ke tempat sarana

pelayanan kesehatan membutuhkan biaya yang mahal?

4 Apakah pekerjaan ibu menjadi kendala untuk

membawa bayi imunisasi ke sarana pelayaan
kesehatan?

5 Apakah untuk mendapatkan imunisasi di sarana

pelayanan kesehatan, ibu menunggu terlalu lama
padahal waktu yang ibu miliki terbatas?

6 Apakah petugas kesehatan bersikap kurang ramah

dan sopan dalam memberikan pelayanan imunisasi?

7 Apakah tidak ada dukungan keluarga pada ibu

untuk membawa anak ibu untuk diimunisasi?

8 Apakah jika anak atau ibu sedang sakit, maka ibu tidak
akan membawa anak untuk diimunisasi?

9 Jika iya, apakah ibu akan membawa anak untuk

diimunisasi jika sudah sembuh ?
B. Tindakan Ibu terhadap Pemberian Imunisasi Dasar Lengkap
1. Apakah anak ibu rutin dibawa ke posyandu/puskesmas untuk di imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Alasannya :
Jika Tidak, Alasannya :
2. Apakah ibu membawa anak ibu untuk di imunisasi tepat waktu?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Alasannya :
Jika Tidak, Alasannya :
3. Apakah ibu membawa anak ibu ke posyandu untuk di imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Alasannya :
Jika Tidak, Kemana ibu membawa anak ibu untuk diimunisasi dan kenapa?
:
4. Jika sudah waktunya anak ibu di imunisasi, tetapi posyandunya tidak ada.
Apakah ibu tetap mengimunisasikan anak ibu ke tempat lain seperti
puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Alasannya :
Jika Tidak, Alasannya :

C. Status Imunisasi Dasar pada Balita

Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai dengan waktunya
yaitu usia 9-11 bulan?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Alasannya :
Jika Tidak, Sebutkan imunisasi yang tidak diperoleh dan kapan terakhir
mendapatkan imunisasi.