FROM SURVEY MAWAS DIRI POSYANDU

Nama Posyandu : .............................................

Desa : .............................................

NO Indikator
JAN FEB MAR APR MEI
1 Frekwensi penimbangan/ kegiatan 1 1 1 1 1

2 Rerata kader tugas pada hari penimbangan posyandu 5 8 7 6 3

a. Jlh bayi / balita di timbang posy.(D) 35 100 60 75 55

3
b. Jlh bayi / balita di wilayah posy.(S) 115 115 115 115

a. Jlh bumil diperiksa min. 4 kali selama hamil (K-4 bln ini) jumlah 5 10 13 25 30
4
b. Jlh sasaran bumil diposyandu setempat 50 50 50 50

a. Jlh Akseptor aktif diwilayah posy. 100 75

5
b. Jlh PUS diwilayah posyandu 100 100 100 100

a. Jlh bayi imunisasi lengkap (bln ini) jumlah komulatif 7 15 20

6
b. Jlh bayi mjd sasaran imunisasi 35 35 35 35

7 Program tambahan (isi dengan jumlah prog.tambahan) 1 2 3 1 1

a. Jlh KK yg ikut dana sehat 50 60 30 40 50

8
b. Jlh KK dalam wilayah posyandu. 200 200 200 200

Mengetahui;
Kepala Desa…………………

(nama………………………)
CATATAN :
1 Jumlah Bayi (usia 0 - 11 bln) = 35 orang
2 Jumlah Anak Balita (usia 12 - 59 bln) = 80 orang
3 Total BALITA/ Bawah Lima Tahun (usia 0 - 59 bln) atau S = 115 orang
4 Jumlah Ibu Hamil (Bumil) = 50 orang
5 Jumlah PUS (Istrinya usia 15-49 th/ msh mungkin melahirkan) = 100 PUS

6 Jumlah Akseptor aktif (salah satu/kedu PUS menggunakan = 100 PUS

Alkon)
7 Jumlah Kepala Keluarga (KK) = 200 KK
8 Imunisasi Dasar lengkap pada Bayi jika dosis yg diterima;
1 dosis BCG, 3 DPT, 4 Polio, 4 HB, 1 campak
 Form.1

Puskesmas : ......................................
Tahun : ......................................

BULAN
JLH
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 1 1 1 1 1 1 12

4 5 4 3 5 4 5 5

43 80 105 78 99 45 90
63%
115 115 115 115 115 115 115 115

35 43 43 43 45 47 50
100%
50 50 50 50 50 50 50 50

15%
100 100 100 100 100 100 100 100

0%
35 35 35 35 35 35 35 35

1 2 1 1 2 1 2 1

70 80 100 80 120 150 200

43%
200 200 200 200 200 200 200 200

Sambas,……………………..2015
Pengurus Posyandu

(nama………………………)
 FROM SURVEY MAWAS DIRI POSYANDU

Nama Posyandu : .............................................

Desa : .............................................

NO Indikator
JAN FEB MAR APR MEI
1 Frekwensi penimbangan/ kegiatan 1 1 0 1 1

2 Rerata kader tugas pada hari penimbangan posyandu 5 5 5 5 5

a. Jlh bayi / balita di timbang posy.(D) 9 20 9 7 6

3
b. Jlh bayi / balita di wilayah posy.(S) 20 20 20 20

a. Jlh bumil diperiksa min. 4 kali selama hamil (K-4 bln ini) 14 20 21 22 29
4
b. Jlh sasaran bumil diposyandu setempat 50 50 50 50

a. Jlh Akseptor aktif diwilayah posy. 25 25 24 24 24

5
b. Jlh PUS diwilayah posyandu 25 25 25 25

a. Jlh bayi imunisasi lengkap (bln ini) 5 23 33 47 48

6
b. Jlh bayi mjd sasaran imunisasi 60 60 60 60

7 Program tambahan (isi dengan jumlah prog.tambahan) 3 1 2 1 1

a. Jlh KK yg ikut dana sehat 5 3 4 6 7

8
b. Jlh KK dalam wilayah posyandu. 10 10 10 10

Mengetahui;
Kepala Desa…………………

(nama………………………)
CATATAN :
1 Jumlah Bayi (usia 0 - 11 bln) = ……. orang
2 Jumlah Anak Balita (usia 12 - 59 bln) = ……. orang
3 Total BALITA/ Bawah Lima Tahun (usia 0 - 59 bln) atau S = ……. orang
4 Jumlah Ibu Hamil (Bumil) = ……. orang
5 Jumlah PUS (Istrinya usia 15-49 th/ msh mungkin melahirkan) = ……. PUS

6 Jumlah Akseptor aktif (salah satu PUS menggunakan Alkon) = ……. PUS

7 Jumlah Kepala Keluarga (KK) = ……. KK

8 Imunisasi Dasar lengkap pada Bayi jika dosis yg diterima;
1 dosis BCG, 3 DPT, 4 Polio, 4 HB, 1 campak
 Form.1

Puskesmas : .....................................
Tahun : .....................................

BULAN
JLH
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
0 1 1 0 1 1 1 9

5 5 5 5 5 5 5 5

10 11 20 8 9 8 9
53%
20 20 20 20 20 20 20 20

30 35 36
72%
50 50 50 50

24 23 23 23 23 22 22
94%
25 25 25 25 25 25 25 25

49 51 52 53 55 56 58
97%
60 60 60 60 60 60 60 60

2 1 1 3 1 1 5 1

8 4 3 2 8 4 9
53%
10 10 10 10 10 10 10 10

Sambas,……………………..2015
Pengurus Posyandu

(nama………………………)