INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

UPT KEAMANAN, KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

LabDoppingLantail, Jalan Ganesha No.10 Bandung 40132,Te|p./Fax.(022)2510456

Bandung, 15 Oktober 2019

Nomor : 0392lll .P03 .6 IKU 12019
Lampiran : I berkas
Perihal' : Permohonan UYHD Biaya Ongkos Jahit Seragam Batik Pegawai UPT K3L

Yang terhormat,
Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan Pengadaan Barang dan Jasa Jalur Unit Kerja
Institut Teknologi Bandung
Jalan Ganesha No. 10
Bandung

Untuk memenuhi kebutuhan biaya ongkos jahit Seragam Batik UPT K3L ITB Bulan
Oktober 2019, maka melalui surat ini kami ajukan permohonan Uang yang Harus
Dipertanggungjawabkan (UYHD) sebesar Rp 4.400.000,- (Empat juta empat ratus ribu
rupiah).
*
Pertanggungjawaban UYHD berupa Bukti Pembayaran akan disampaikan paiing lambat
tanggal 31 Oktober 2019.

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan akan segera dilaksanakan, kami mohon agar
pencairan UYHD dapat segera dilaksanakan.

Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UlT Keamanan, Kesehatan,

61aen Lingkungan

Dr. Yogi Wibisono Budhi, ST, MT ?-f

NIP. 197102101999031001
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
UPT KEAMANAN, KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
LabDoppingLantail, Jalan Ganesha No.10 Bandung 40132,Te|p./Fu.(022)2510456

Rencana Anggaran Biaya

Uang Yang Harus Dipertanggung Jawabkan (UYHD)
Biaya Ongkos Jahit Seragam Batik Pegawai UPT K3L ITB
Tahun 2019

Kepala UPT Keamanan, Kesehatan,

Keselamatpp Kerja drn Lingkungan

Dr. Yogi Wibisono Budhi, ST, MT 4?,

'"r
NIP. 1 97t02101999031001
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
UPT KEAMANAN, KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Lab Uji Doping Lt..1 Jalan Ganesha No.10 Bandung 40132,Telp.lFax. PnI251045612500204

SURAT PBRI\YATAAN KESANGGUPAN

PERTANGGUNGJAWABAN UANG YANG HARUS
DIPERTANGGUNG JAWABKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yogi Wibisono Budhi, ST,. MT.

NIP : 197102101999031001
Jabatan : Kepala UPT Keamanan, Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan

Berdasarkan surat permohonan permintaan UYHD nomor 0392/l1.B03.6tKA/2019 tanggal

15 Oktober 2019. Dengan ini menyatakan bahwa UPT Keamanan, Kesehatan, Keselamatan
Kerja dan Lingkungan akan menggunakan Dana UYHD dalam rangka kegiatan pembayaran
Jasa Ongkos J.ahit Seragam Batik Pegawai UPT K3L ITB Bulan Oktober 2019 dan akan
mempertanggungjawabkan dana tersebut selambat-lambatnya tanggal3l Oktober 2019.

Bandung, 15 Oktober 2019

Penanggung Jawab Kegiatan

Kepala UPT Kemanan, Kesehatan,

Kerja dan Lingkungan

Dr. Yogi Wibisono Budhi, ST,. MT.

lH
NrP. 1 97102 10199903 1001
 IMPLEMENTASI ANGGARAN UKA/UKP (FRA)
PROGRAM KELANGSUNGAN OPERASI

W
r:*
BELANJA JASA
SISPRAN ITB

Kerja
Kode & Unit : UPT Keamanan, Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
Bulan : Oktober
Form : 1-1
Tgl Pengajuan :08-OCT-19
Sumber Dana : DM

JASA PENGADAAN OLEH

\ ,tc
KEG /SUB
KEGIATAN URAIAN (Spek) VOL SATUAN
HAKSA
JUMLAH
NAMA JENIS DIT. tNtTrEp tt
SATUAN SUMBER DANA LOGISTIK
\dministrasi 52.745.00(
lan Umum
Administras 52.745.0O(
Kode : 620401 02) - Jasa
)enggandaan/Fotocopy 2500{ Sue 10( 2.500.00( ADO-TUPOKSI unit
)oerasional kantor
Kode:12020101)-Jasa
)emeliharaan/perawatan 1t Sue 1 00.00( 1_000.00( ADO-TUPOKSI unit
)erelalan
Kode:62050302)-Jasa Sue 20.00( 270.00( ADO TUPOKSI unit
13.
anoqanan Surat Kabar
Kode : 7208010'1) - Biaya 100.00( 1.820.00( ADO TUPOKSI unrt
18." Sue
lasa Transnorttsi
Kode:92050103)-Jasa 7l Sue 5.00( 380.00( ADO ADUM unrt
ar rnr'|ru

Kode: 92050102) - 3( Sue 50.00( 1.800.00( ADO TUPOKSI unit

(ebersihan internal
Kode:72o2o1o1) - Biaya 124.2! Sue '100.00( 12.825.OO( ADO TUPOKSI unit
)erialanan Dinas dalam neqer
Kode:12020101)-Jasa
)emeliharaan/perawatan 162. Sue 1 00.00( 1 6.250.00( ADO ADUM unit
pralatan
Kode : 820401 02) - Telepon 3i Sue 50.00( 1.650.00r ADO-TUPOKSI unit
non-fixed linel
Kode: 52030101) - Jasa 4t Sue 1 00.00( 4.400.00( KO-B-PNBP unit
)esion ockaian seraqam
Kode: 32020502) - Jasa
liaya Pendaftaran Seminar CUUUI Sue 3.750.00( ADO TUPOKSI unit
tan Konferensi
J2einnrl/lnfernacinnel
Kode: 92030102) - Bantuan 6 Su€ 1 00.00( 6.1 00.00( ADO TUPOKSI unit
iosial

Jumlal 52.745.OO1

Penanggungjawab FRA Logistik Penanggungjawab FRA Unitkerja

Direktur Logistik Kepala UPT K3L

Dewi Larasati, ST., MT., Ph. D. Dr Yogi Wibisono Budhi ST,MT