Fakultas Teknologi Industri

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Hal : Permohonan Ijin Tidak Mengikuti Kuliah

Kepada Yth.
Bapak/Ibu
Dosen Pengampu Mata Kuliah

......................................................................................
Fakultas Teknologi Industri Universitas Islam Indonesia
di Yogyakarta

Assalamu'alaykum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bahwa saya :

Nama : ..........................................
No. Mhs. : ..........................................

Memohon ijin untuk tidak mengikuti perkuliahan yang Bapak/Ibu ampu pada:

Hari-Tanggal : ..........................................
Nama Mata Kuliah : ..........................................

dikarenakan:

1. Sakit
2. Keluarga Inti mengalami keadaan tertentu: Sakit Keras/Meninggal Dunia/Menikah*)
3. Mengalami Musibah kecelakaan/bencana alam*)
4. Mengikuti kegiatan/lomba yang dikirim oleh universitas/fakultas/jurusan*)
5. Menjalankan ibadah haji/umroh*)
6. Mengikuti Kegiatan KKN

Demikian permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu'alaykum Wr. Wb.

Yogyakarta, ....................................... Menyetujui,

Pemohon, Dosen Pengampu,

.............. ...............
Nama Terang & Tanda tangan Nama Terang & Tanda tangan
 Fakultas Teknologi Industri
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Salinan lampiran Peraturan Fakultas Nomor 155/PF/FTI/DAU/III/2013

Ketentuan Perizinan Kuliah dan Ujian Semester

Di Lingkungan Fakultas Teknologi Industri Universitas Islam Indonesia

Dalam rangka meningkatkan ketertiban kehadiran kuliah, perlu ditetapkan ketentuan perizinan kuliah dan
ujian semester sebagai berikut:

1. Izin tidak mengikuti kuliah dapat diberikan karena:

a. Sakit dibuktikan dengan surat dokter dan/atau surat rawat inap
b. Keperluan keluarga dalam keadaan tertentu yang sangat penting seperti meninggal, sakit
keras, atau menikah, yang menyangkut keluarga inti (orang tua) saudara kandung (kakak/adik),
suami/istri, dan anak. Surat izin dibuat oleh yang berwenang (anggota keluarga)
c. Musibah kecelakaan atau bencana alam, dengan bukti surat dari kepolisian atau rumah sakit
d. Mengemban amanah UII atau kegiatan kampus dibuktikan dengan surat tugas dari pimpinan
prodi, fakultas dan atau universitas
e. Menjalankan ibadah haji/umroh dengan bukti surat keterangan perjalanan haji/umrah dari
penyelenggara
f. Melakukan KKN dibuktikan dengan surat mengikuti KKN dari DPPM UII
g. Surat izin harus mencantumkan secara spesifik tanggal ketidakhadiran kuliah dan diberikan
pada dosen pengampu mata kuliah saat kuliah berlangsung. Surat izin hanya berlaku selama 7
hari terhitung sejak tidak mengikuti kuliah.
h. Izin tidak mengikuti kuliah sesuai butir a sampai g diberikan maksimal 3 kali
i. Izin tidak mengikuti kuliah wajib mengisi formulir izin kuliah yang telah disediakan oleh masing-
masing Program Studi dengan mengetahui dosen pengampu.

2. Ujian Semester:
Pelaksanaan Ujian Tengah Semester (UTS) dan Ujian Akhir Semester (UAS) sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan dengan TIDAK ada ujian susulan kecuali:
a. Melaksanakan tugas atas nama UII dengan surat tugas dari pimpinan UII
b. Melaksanakan ibadah haji
c. Terjadi bencana alam

3. Lain-lain
Peraturan ini berlaku terhitung mulai Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013, dan hal-hal
yang belum cukup diatur dalam peraturan ini akan diatur tersendiri oleh masing-masing program
studi.