Rekam Medis
Rekam Medis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya
kesehatan di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain:
a. Aspek Administrasi
Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang
sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunannya dalam
rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses
pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien
dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas
pemeriksaan tersebut.
Kemudian pengolahan data – data medis secara
komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang
berwenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi
pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasian selama pasien menjalani
pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien dan
dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis
serta keamanan / keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
6
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang
belum mempunyai nama maka penulisannya adalah Kartono.
Bayi binti Nn bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama
islam. Ritonga, bayi, bila bayi lahir laki - laki dan orang tua
beragama Kristen.
6) Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai dengan indeks
lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2 macam
yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung. Penunjukan
silang langsung adalah penunjukan tentang seseorang yang
memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang
mengandung lebih dari satu masalah. Untuk penunjuk
langsung digunakan kata “lihat” atau tanda “X” alias/samaran
ditujukan nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Diindeks : Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil
b. Nama orang Eropa
Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama
tersebut.
Contoh : Robert Kennedy
Albert van der Molen
H.J. Van Mook
Diindeks : Kennedy, Robert
Molen, Albert van der
Van Mook, H.J
c. Nama orang Arab
Contoh : Akhmad Albar
Mohammad bin Gozali
Diindeks : Albar, Akhmad
Gozali, Mohammad bin
d. Nama India, Jepang, dan Thailand
Contoh : Mahatma Gandhi
Saburo Kabayashi
Charoom Rataranatsin
Diindeks : Gandhi, Mahatma
Kabayashi, Saburo
Rataranatsin, Charoom
10
Kekurangan:
1) Petugas harus memperhatikan angka nomor rekam medis
sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpanan. Makin
besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan
membuat kesalahan. Hal yang menyebabkan kesalahan
tersebut adalah tertukarnya urutan nomor.
2) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis
dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang
bekerja bersamaan akan berdesak – desakan di satu tempat
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar
dilaksanakan karena tidak mungkin memberikan tugas
bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak – rak
penyimpanan. (DepKes RI, 2006)
b. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF
yaitu suatu sistem penyimpanan data rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
48 12 06
Angka Ketiga Angka Kedua Angka Pertama
(Tertiary Digit) (Secondary Digit) (Primary Digit)
Contoh:
Seksi 02 Seksi 26 Seksi 30
33-04-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
Kelebihan:
1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu
tersebar secara merata ke seratus kelompok (section) di
dalam rak penyimpanan.
2) Petugas – petugas peyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak – desakan di satu tempat dimana rekam medis
harus disimpan di rak.
3) Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk
sejumlah section tertentu
19
Kelebihan:
1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis
yang nomornya berurutan.
2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka
tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor
langsung ke sistem nomor akhir.
3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya
berurutan pada sistem nomor langsung adalah sama persis
dengan kelompok seratus buah rekam medis untuk sistem
angka tengah.
Kekurangan:
1) Petugas baru memerlukan latihan dan bimbingan yang
lebih lama.
2) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section apabila
rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.
3) Sistem – sistem tengah tidak dapat dipergunakan dengan
baik untuk nomor yang lebih lengkap. (DepKes RI, 2006)
5. Sistem Retensi dan Nilai Guna
a. Retensi
Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan antara dokumen
rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis
yang dinyatakan non aktif atau inaktif. (DepKes RI, 2006)
Tujuan penyusutan arsip atau retensi:
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
dokumen rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
menyiapkan dokumen rekam medis bila sewaktu – waktu
dibutuhkan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun. (Depkes RI, 2006).
Tata cara retensi :
21
a) Umum
Tabel 2.1
Jadwal Retensi Arsip
b) Anak
Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu
c) KIUP + Register + Indek, disimpan permanen/abadi
d) Retensi berkas – berkas Rekam Medis berdasarkan
penggolongan penyakit.
Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila
retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada,
antara lain untuk :
(1) Riset dan edukasi
(2) Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek)
minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum
(3) Untuk kepentingan tertentu
(4) Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi,
Kusta, Mata
(5) Mata
(6) Pemerkosaan
(7) HIV
(8) Penyesuaian Kelamin
(9) Pasien orang asing
(10) Kasus adopsi
(11) Bayi Tabung
(12) Cangkok Organ
(13) Plastik Rekontruksi
e) Retensi berdasarkan diagnosa
Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan
keputusan Komite Rekam Medis atau Komite Medis
menetapkan jadwal Retensi dari diagnosis tertentu,
bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan
nilai guna.
24
Berkas RM Berkas RM In
Pemindahan
Aktif Aktif
Di Nilai Tim
Penilai
Penyusutan RM Ada
Berkas RM Nilai Guna RM Tidak Ada
Nilai Guna
Berkas RM
Dimusnahkan Tim
Rusak Tidak
Pemusnah
Terbaca
Berkas RM
Dilestarikan
Tertentu
Gambar 2.1
Alur Proses Penyusutan Berkas Rekam Medis
Lembar RM Yang
Ketentuan Umum
Dipilih:
1. Ringkasan Masuk
Dan Keluar
Ketentuan Khusus 2. Resume
Anak, Jantung, 3. Lembar Operasi
Mata, Jiwa, dst 4. Lembar
Persetujuan
5. Identifikasi Bayi
Berkas Lahir Hidup
Rekam
6. Lembar
Medis Ketentuan Tertentu
Kematian
Di Rumah Sakit
Gambar 2.2
Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis
Tabel 2.2
Pertelaan
c) Pelaksanaan pemusnahan :
(1) Dibakar : (a). menggunakan incenerator
(b). dibakar biasa
(2). Dicacah, dibuat bubur
(3). Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
d) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli
disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada
pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik)
e) Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur
Rumah Sakit.
29
Tabel 2.3
Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In-Aktif yang Akan Dimusnahkan
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus diberi kode
sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan :
a. ICD-10
b. ICD 9 CM
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks
atau komputerisasi). Didalam Kartu Indeks tidak boleh mencantumkan
nama pasien. (DepKes RI, 2006)
Jenis Indeks yang biasa dibuat :
a. Indeks Pasien
b. Indeks Penyakit (diagnosis) dan Operasi
c. Indeks Obat-Obatan
d. Indeks Dokter
e. Indeks Kematian
f. Dll.
Adapun pengertianya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian Indeks Pasien
Satu tabulasi kartu katalog yang berisis nama semua pasien
yang pernah berobat di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah :
1) Halaman Depan: Nama lengkap, kelamin, Umur, Alamat,
Tempat tanggal lahir, dan pekerjaan.
2) Halaman Belakang: Tanggal masuk, Tanggal keluar, hasil
penunjang medis, Dokter, No. Rekam Medis.
b. Pengertian Indeks Penyakit
Tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode tindakan
(operasi) pasien yang berobat di rumah sakit. (DepKes RI, 2006)
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah:
1) Nomor kode
2) Judul, Bulan, Tahun
3) Nomor Penderita
4) Jenis Kelamin
5) Umur
c. Pengertian Indeks dokter
Satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien. (DepKes RI, 2006)
d. Pengertian Indeks Kematian
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah:
1) Nama penderita
2) Nomor Rekam Medis
3) Jenis Kelamin
40
4) Umur
5) Kematian: kurang dari sejam post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari perawatan
8) Wilayah
E. Puskesmas
1. Sejarah Puskesmas
Menurut Depkes RI (2004) upaya kesehatan di Indonesia
belum terselenggara secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang bersifat
peningkatan (promotif) dan pencegahan (preventif) masih dirasakan
kurang. Jumlah sarana dan prasarana kesehatan masih belum
memadai.
Menurut KEPMENKES RI No: 128/MENKES/SK/II/2004
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan diselenggarakan
berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan
terpadu. Puskesmas adalah penanggungjawab penyelenggara upaya
kesehatan untuk jenjang tingkat pertama. Sejak diperkenalkannya
konsep Puskesmas pada tahun 1968, berbagai hasil telah banyak
dicapai. Angka kematian ibu dan kematian bayi telah berhasil
diturunkan dan sementara itu angka harapan hidup rata-rata bangsa
Indonesia telah meningkat secara bermakna. Jika pada tahun 1995
angka kematian ibu dan angka kematian bayi masing-masing adalah
373/100.000 kelahiran hidup (SKRT 1995) serta 60/1.000 kelahiran
hidup (Susenas 1995), maka pada tahun 1997 angka kematian ibu
turun menjadi 334/100.000 kelahiran hidup (SDKI 1997), sedangkan
angka kematian bayi pada tahun 2001 turun menjadi 51/1.000
kelahiran hidup (Susenas 2001). Sementara itu umur harapan hidup
rata-rata meningkat dari 45 tahun pada tahun 1970 menjadi 65 tahun
pada tahun 2000. Pada saat ini puskesmas telah didirikan di hampir
seluruh pelosok tanah air. Untuk menjangkau seluruh wilayah
kerjanya, puskesmas diperkuat dengan puskesmas pembantu dan
puskesmas keliling. Kecuali itu untuk daerah yang jauh dari sarana
pelayanan rujukan, puskesmas dilengkapi dengan fasilitas rawat
41
2. Indikator
a. Indikator yang menggambarkan upaya kesehatan, misalnya
cakupan program KIA (K1, K4, imunisasi TT, dll), cakupan
program gizi, P2P, dll.
b. Indikator yang menggambarkan keadaan umum dan lingkungan
(persentase pemakaian air bersih, prosentase pemilikan jamban,
dll).
c. Indikator yang menggambarkan derajat kesehatan, misalnya angka
kematian bayi, angka kematian ibu, dll. (DepKes, 1997)
G. Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS)
1. Pengertian SIMPUS
Sistem informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) adalah
suatu tatanan manusia dan peralatan yang menyediakan informasi
46